刘红虹 罗生强 福军亮 王福生

2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南中系统阐述了顽固性腹水的治疗策略，该策略基于对全世界近期发表的关于腹水文献通过Medline检索进行正式的回顾和分析、美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册[1]和AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明[2]，目的在于给临床一线医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。

一、顽固性腹水的定义

顽固性腹水指各种因素导致的腹水潴留，包括：①对饮食限钠和大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）治疗不敏感；②在治疗性腹腔穿刺术放腹水后腹水短时间内迅速再发[1]。前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药可以减少肝硬化患者尿钠的排泄，但同时可诱发氮质血症发生[2]，并且这类药物可以使对利尿剂敏感的腹水转变成顽固性腹水，所以在顽固性腹水患者中这些药物应避免使用。利尿剂治疗失败表现为以下几点：①尽管使用足量的利尿剂，但患者体重减轻很少，同时每天尿钠排泄＜78mmol；②使用利尿剂后出现明显的临床并发症，如肝性脑病，血清肌酐＞2.0mg/dl，血钠＜120mmol/L，或者血钾＞6.0mmol/L。随机资料显示标准的药物治疗对90%以上的肝硬化腹水患者患者有效[3，4]。

二、顽固性腹水的治疗

（一）反复腹腔穿刺放腹水

反复腹腔穿刺放腹水对控制腹水效果明显，这种治疗方法早在古希腊时就已被认识，直到近期才有对照资料发表证实这个方法的安全性[5]，即使是在没有尿钠排泄的患者，大约每2周进行腹穿放腹水可以控制腹水[6，7]，根据腹腔穿刺的频率可以了解患者对饮食限钠的依从性，这些患者腹水钠浓度几乎与血钠相等：都是130mmol/L。……