许 彪 综述 李 克 审校

肾上腺功能不全常见于各种危重病，尤其是严重感染的发病过程中。而肝功能衰竭及失代偿期肝硬化和感染疾病在病理生理基础上具有许多共同的特点：循环中的内毒素和促炎症因子（IL-6和TNF-α）水平都是升高的；血流动力学特点都是高排低阻[1，2]；都存在单核细胞功能下降和免疫麻痹现象[3，4]。

研究证实，脓毒症和感染性休克合并肾上腺功能紊乱是非常常见的现象[5]，肾上腺功能不全可引起机体对儿茶酚胺类血管活性药物反应降低，血流动力学更加不稳定，病死率升高[6]。通过给难治性感染性休克患者补充皮质类固醇，能够有效的改善患者的病情。同时，也有研究表明在危重肝病的患者中，肾上腺功能不全也是很常见的，同时其中许多并不存在临床感染[7，8]。

一、生理条件下皮质醇的分泌

在生理条件下，肾上腺皮质分泌皮质醇有时间节律性，并受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴控制。大脑皮层感受应激信号并传递到下丘脑，下丘脑对这些信号进行整合，并调控促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的释放。CRH作用于腺垂体，使之释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH再刺激肾上腺皮质释放皮质醇、雄性激素和醛固酮。皮质醇也可通过负反馈作用于HPA轴，进一步降低皮质醇分泌，形成三者之间的动态平衡[9]。

皮质醇是肾上腺皮质分泌的主要内源性糖皮质激素，血液循环中的皮质醇有90%以上是以与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合形式存在，具有生物活性的皮质醇以游离形式存在，不到10%。……