郑兴武

（江西棉纺织印染厂职工医院骨科，南昌330039）

Pilon骨折是指涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，占下肢骨折的1%、胫骨骨折总数的4%～7%［1］。常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，其典型特征为踝关节上干骺端不同程度的压缩粉碎性表现，由于高度的不稳定性、关节软骨的原发性损伤及永久性关节面不平整，使其预后不良。近年高空坠落伤、交通事故伤不断增多，Pilon骨折的发生率也随之增加。2005年3月至2010年5月江纺医院手术治疗28例Pilon骨折，取得满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男19例，女9例，年龄17～56岁，平均36岁。致伤原因：坠落伤16例，交通伤10例，砸伤2例。闭合性骨折22例，开放性骨折6例。均经X线检查确诊。根据Ruedi－Allgower分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型18例。合并伤：腓骨骨折19例，骨盆骨折1例，胫骨平台骨折2例，跟骨骨折2例。受伤至手术时间2 h～21 d。

1.2 治疗方法

6例开放性骨折急诊清创，跟骨结节牵引，待局部创面条件改善后行手术内固定治疗；22例闭合性骨折予脱水消肿并行跟骨结节牵引或石膏外固定，鼓励患者主动活动足趾，复查牵引后的X线平片，必要时行CT平扫加三维重建，以进一步了解骨折情况，视软组织情况于伤后10～21 d再行切开复位内固定术。手术方法：首先腓骨切开复位，重建板或腓骨远端解剖板内固定，以恢复下肢的长度；其次重建干骺端的关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口（两切口至少相距7 cm），显露胫骨下端关节面骨折，以距骨关节面为模板将其复位，重点复位内踝、前外侧和后唇3个主要骨折块以重建踝穴，并用克氏针将骨块临时固定，待钢板固定牢固后拔除。22例行自身髂骨植骨，对胫骨行单纯重建钢板内固定8例，18例Ⅲ型骨折中有12例使用锁定钢板固定。术后抬高患肢，常规抗感染及脱水治疗。拆线前可行患肢髋、膝关节及足趾主动的背伸、跖屈功能锻炼，2周后循序渐进行踝关节的主动及被动背伸、跖屈锻炼。术后8周左右根据X线片所示骨折愈合情况进行适量踝关节负重锻炼，骨折完全愈合后正常负重活动。

1.3 疗效标准

按 Mazur评分标准［2］。优：≥93分，踝关节正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可：65～86分，正常步态，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，需服用非甾体类抗炎药；差：≤64分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

本组术后伤口感染2例，经抗感染治疗愈合；发生局部皮肤坏死、内踝钢板外露各1例，均行邻位皮瓣转移植皮术，恢复良好；余24例均Ⅰ期愈合。本组均获随访，随访3～21个月，平均10.7个月，优11例，良11例，可5例，差1例，优良率78.6% 。踝关节创伤性关节炎3例，2例经保守治疗症状好转，1例行关节融合术；踝内翻畸形1例，考虑与术中未能充分植骨及过早负重有关。

3 讨论

3.1 手术时机

M.Sirkin等［3］认为，骨折后应维持距骨中立位急诊手术，或在伤后7～12 d软组织肿胀消退后再行手术。对开放性Pilon骨折急诊只行清创缝合创口，使其达到闭合性骨折，再按闭合性骨折处理；对闭合性骨折均先行跟骨牵引或石膏夹板固定10～21 d，待软组织肿胀消退，皮肤起皱褶，张力性水泡表皮愈合后再行手术，以确保皮肤软组织血液循环安全，避免手术切口皮肤软组织坏死、感染，防止因肿胀明显而不能Ⅰ期闭合创口，具体情况根据伤情而定。

3.2 术中、术后注意事项

Pilon骨折的手术治疗过程一般包括以下4个步骤：1）恢复腓骨长度；2）胫骨远端关节面的解剖重建；3）胫骨干骺端植骨；4）胫骨支持钢板内固定［4］。切口问题是切开复位钢板螺钉内固定存在的主要问题，腓骨切口在外侧偏后，胫骨切口在前内侧弯向内踝，保证两切口间距离＞7cm，以防皮肤坏死，有条件术后可做高压氧以促进切口愈合。一般先做腓骨侧切开复位，以恢复肢体的解剖长度和力线。胫骨下关节面的解剖重建可大大减少创伤性关节炎的发生，术中要遵循由外向内、由后向前的顺序进行，充分利用距骨的模板作用，将塌陷的关节面用骨膜剥离器撬起，遗留的空隙用自体松质骨填充，先用克氏针做临时固定，C型臂X线机透视证实复位满意后再做终极固定，对于骨质疏松或者缺损严重的更适合用锁定钢板。术后功能锻炼有利于踝关节功能的恢复，也有利于肢体肿胀消退和骨折愈合。根据内固定稳定性，组织恢复情况，提倡早期功能锻炼，负重需12周后逐渐进行。

3.3 骨缺损充分植骨的重要意义

本组22例进行自体髂骨植骨。对骨缺损充分植骨有下列意义。1）避免感染：Pilon骨折因骨质缺损，复位后易出现空腔，在骨质缺损处形成无效腔，有大量瘀血易致感染，所以必须植骨填充无效腔；2）促进骨折愈合：Pilon骨折因局部软组织血供较差，骨折严重粉碎，愈合速度较慢，松质骨诱导能力强、血管再生快、抗感染能力强，皮质骨机械稳定性好，自体髂骨是二者的结合体，能有效地促进骨折愈合；3）有效预防远期并发症：自体髂骨不仅整合速度快，而且强度高，既有利于稳定的力学环境的恢复，又有利于踝关节的早期活动，能预防创伤性关节炎及踝内翻畸形的发生。总之，Pilon骨折胫骨关节面的解剖复位、骨缺损充分植骨和牢靠的内固定技术及术后早期功能锻炼是取得满意疗效的关键。

［1］ 张立明，牛彦辉，王力军.有限切开复位内固定结合外固定治疗Ⅲ型Pilon骨折［J］.临床误诊误治，2009，22（5）：26－27.

［2］ 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：558－563.

［3］ Sirkin M，Sanders R，Di Pasquale T，et al.A staged protocol for softtissue management in the treatment of complex Pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13（2）：73－78.

［4］ 施继飞，黄建明，王永安，等.胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效分析［J］.临床骨科杂志，2006，9（6）：542－543.