郝祥云

剖宫产术是指妊娠满28周或以上,经切开腹壁及子宫壁取出胎儿(体重在1 000 g以上)的手术。全球大约有30%的新生儿是通过剖宫产的方式分娩的[1,2]。产妇患有感染性疾病并不是剖宫产的指证,有几种病原体可能通过感染的产道传播给新生儿。现就这些病原体进行阐述,并简述剖宫产在这些病原体垂直传播过程中可能起到的预防作用。

1 单纯疱疹病毒(herpes simplex viruses,HSV)

HSV是双链DNA病毒,在世界范围内的人群中普遍感染。新生儿发生疱疹的主要原因是分娩过程中胎儿通过母体产道时被宫颈部位高水平复制的HSV病毒感染[3]。新生儿感染后可表现为涉及多个内脏器官的播散性病变、伴有或不伴有皮肤病损的中枢神经系统病变或皮肤、眼部和口腔的局部病变,其中播散性病变的HSV感染病死率可达29%,中枢神经系统病变病死率约为4%,而局部病变病死率几乎为 0。约有75%感染HSV的新生儿其母亲在生产时为没有任何症状的HSV感染者,这与无症状感染的发现和预防难度较大有关[4]。目前预防HSV向新生儿传播的标准处理方式是对围产期存在活动性生殖道溃疡,有HSV感染史或出现提示感染再发的先驱症状的母亲建议采取剖宫产术[5]。

2 人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV-1)

在世界范围内每天都有大约2 000个儿童通过母婴传播方式感染HIV,母婴传播是儿童感染HIV的最主要方式[6]。在不进行任何干预的情况下,发生HIV母婴传播的风险为15%～30%,如进行母乳喂养,风险可提高至30%～45%。目前以降低母婴传播为目的干预分为出生前、生产过程中及新生儿期3个阶段。过去曾经认为胎儿分娩过程会影响免疫系统状态,所以导致新生儿感染率升高[7]。但研究认为自然分娩过程中新生儿接触到的具有感染性母体血液和产道分泌物是新生儿儿感染风险升高的最主要因素[8],剖宫产方式使HIV感染风险降低了80%[9]。但是生产时发生母婴传播的风险与母亲的病毒载量相关[10]。美国妇产科医师学会认为当感染HIV的母亲体内病毒载量高于1 000 cop/mL,剖宫产方式是最佳分娩方式[11];如病毒载量低于1 000 cop/mL,还没有研究表明新生儿感染率可得到显著控制。最近法国一项研究也发现当母亲病毒载量低与400 cop/mL,不同分娩方式间发生母婴传播的风险没有明显差异[12]。

虽然,剖宫产可有效降低新生儿感染HIV的风险,但是HIV感染孕妇术后发生外科并发症的风险大大升高。一项研究发现,与健康的孕妇相比,感染HIV的孕妇实施剖宫产术后,子宫内膜炎、败血症和肺炎的发生率都明显升高,死亡率也同样升高[13]。

3 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)

HCV是单链RNA病毒,属黄病毒科,传播方式有血液传播、性传播及母婴传播。85%的感染者会发展为慢性感染,进而导致肝硬化,最终发展为肝癌[14]。孕妇中感染HCV的比例为1%～5%[15]。在HIV阳性的孕妇中,HCV的母婴传播既可发生于宫内,也可发生于生产过程中。研究显示感染HCV的患儿有31%在出生3 d时就可呈PCR反应阳性,提示他们可能在宫内获得感染[16],因为HCV有极高的宫内感染率,因此剖宫产在阻断母婴传播中的作用非常有限。总的来说,HCV的母婴传播率约为5%[17]。伴有HIV感染,有滥用药物史及有胎盘损伤的母亲,其胎儿发生垂直感染的风险都将大大增加。目前没有数据证明分娩形式能影响HCV垂直传播的发生率,美国妇产科医生不支持以防止HCV母婴传播为目的的剖宫产。Marine等[18]发现,当母亲在生产时体内HCV病毒载量在可检测水平以下,则没有发现将病毒传播给婴儿的病例。研究结果显示,剖宫产组和阴道自然分娩组之间 HCV的垂直传播率没有差异[19]。

总的来说,目前常规的做法是如产妇伴有HIV感染,应根据基于HIV感染考虑是否实施剖宫产,并且不以阻断HCV母婴传播为目的考虑是否实施剖宫产。

4 其他可通过剖宫产手术预防垂直传播的病原体

乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)是常见的可经母婴传播的病毒之一。母亲为HBV阳性的婴儿有20%～30%可在幼儿期内成为 HBV阳性感染者。有研究发现,剖宫产联合HBV疫苗接种可在一定程度上防止血清高病毒载量的慢性HBV携带者将HBV病毒传播给自己的孩子[20]。

人乳头瘤病毒(human papilloma viruses,HPVs)是可经性传播的DNA病毒,与宫颈癌、尖锐湿疣等疾病发生密切相关。婴儿感染HPV16型和18型的几率在自然阴道分娩和剖宫产两种生产方式组中差异明显,目前已有许多证据证明,HPV可经胎盘传播给胎儿,但还没有相应的对以预防HPV感染相关疾病为目的的剖宫产进行推荐的建议。

5 小结

在感染性疾病中,只有有限的几种病原体可以通过剖宫产预防母婴传播,已经证明对感染HSV和HIV这两种病原体的孕妇实施剖宫产确实可以降低新生儿感染率。

[1]Miesnik SR,Reale BJ.A review of issues surrounding medically elective cesarean delivery[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2007,36(6):605-615.

[2]Hamilton BE,Martin JA,Ventura SJ.Births:Preliminary data for 2005[J].Natl Vital Stat Rep,2006,55(11):1-18.

[3]Kimberlin DW.Herpes simplex virus infections of the newborn[J].Semin Perinatol,2007,31(1):19-25.

[4]Peng J,K rause PJ,K resch M.Neonatal herpes simplex virus infection after cesarean section with intact amniotic membranes[J].J Perinatol,1996,16(5):397-399.

[5]ACOG practice bulletin.Management of herpes in pregnancy clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J].Int J Gynaecol Obstet,2000,68(2):165-173.

[6]Read JS,Newell MK.Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1[J].Cochrane Database Sy st Rev,2005(4):D5479.

[7]M ccloskey TW,Cavaliere T,Bakshi S,et al.Immunophenotyping of T ly mphocytes by three-color flow cytometry in healthy newborns,children,and adults[J].Clin Immunol Immunopathol,1997,84(1):46-55.

[8]Bernstein HB,Jackson RW,Anderson J,et al.The effect of elective cesarean delivery and intrapartum infection on fetal lymphocy te activation and susceptibility to HIV infection[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(5):1283-1289.

[9]Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission:A randomised clinical trial[J].Lancet,1999,353(9158):1035-1039.

[10]Garcia PM,Kalish LA,Pitt J,et al.Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission[J].N Engl J Med,1999,341(6):394-402.

[11]ACOG.Committee opinion scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection[J].Int J Gynaecol Obstet,2001,73(3):279-281.

[12]Warszawski J,Tubiana R,Le CJ,et al.Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort[J].AIDS,2008,22(2):289-299.

[13]Louis J,Landon M B,Gersnoviez RJ,et al.Perioperative morbidity and mortality among human immunodeficiency virus infected women undergoing cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2007,110(2 Pt 1):385-390.

[14]Rakela J,Vargas HE.Hepatitis C:Magnitude of the problem[J].Liver Transpl,2002,8(10 Suppl 1):S3-S6.

[15]T homas DL,Villano SA,Riester KA,et al.Perinatal transmission of hepatitis C virus from human immunodeficiency virus type 1-infected mothers[J].J Infect Dis,1998,177(6):1480-1488.

[16]Mok J,Pembrey L,T ovo PA,et al.When does mother to child transmission of hepatitis C virus occur?[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2005,90(2):F156-F160.

[17]Schwimmer JB,Balistreri WF.Transmission,natural history,and treatment of hepatitis C virus infection in the pediatric population[J].Semin Liver Dis,2000,20(1):37-46.

[18]Marine-Barjoan E,Berrebi A,Giordanengo V,et al.HCV/HIV co-infection,HCV viral load and mode of delivery:Risk factors for mother-to-child transmission of hepatitis C virus?[J].AIDS,2007,21(13):1811-1815.

[19]Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus[J].BJOG,2001,108(4):371-377.

[20]Lee SD,Lo KJ,Tsai YT,et al.Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus[J].Lancet,1988,2(8615):833-834.