江长海

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

股骨重建髓内针治疗股骨粗隆下粉碎骨折

江长海

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

目的：评价股骨重建髓内针治疗股骨粗隆下粉碎骨折的效果。方法：选取我院2003年1月至2009年12月收住的小粗隆平面粗隆下骨折35例（36个肢体）用股骨重建髓内针治疗。结果：平均随访时间18.5个月（5~32个月），除1例骨折不愈合外其余骨折全部愈合，愈合时间平均12周（7~21周）。结论：股骨重建髓内针是治疗高位股骨粗隆下粉碎骨折理想的方法。

重建髓内针；骨折；治疗

股骨粗隆下骨折是发生在股骨小粗隆上缘至股骨中上1/3之间的骨折，骨折线有时近端延伸至大粗隆，远端延伸至股骨干中下1/3。保守治疗畸形和不愈合的发生率高，适合于手术治疗。最常用的髓外固定方法是切开复位髋部动力加压钢板（DHS）和髁部动力加压钢板（DCS）固定，但对于内侧结构不完整的粗隆下骨折，髓外固定治疗需要植骨重建内侧结构，手术损伤大，感染率高，而且内固定失败率高〔1〕，没有锁定功能的髓内固定短缩和旋转畸形发生率高。虽然第1代带锁髓内针闭合治疗粗隆下骨折取得了良好的效果，但适用于小粗隆下2 cm的粗隆下骨折。我院应用第2代髓内针即股骨重建髓内针（Smith—NephewCo生产）治疗35例（36个肢体）创伤引起的涉及到小粗隆和小粗隆水平粉碎的粗隆下骨折，取得良好效果。

1 材料和方法

1.1 一般资料 我院从2003年1月至2009年12月应用股骨重建髓内针治疗创伤引起的股骨粗隆下骨折35例（36个肢体），其中男33例，女2例。左侧19例，右侧15例，双侧1例。年龄从25～75岁，平均41岁。均为闭合骨折。粗隆下骨折的部位都属于Fielding工型。骨折类型按Seinsheimer分类〔2〕：ⅡA型1例，ⅡC型2例，ⅢA型9例，ⅢB型5例，Ⅳ型8例，V型10例。其中ⅡA型小粗隆骨折合并股骨干中段骨折，ⅡC型骨折全都是涉及到小粗隆的螺旋型骨折。骨折粉碎程度按Winquist分型，工型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型19例。合并其它部位损伤12例：胸部损伤2例，腹部损伤1例，同侧股骨颈骨折1例，同侧骨盆骨折5例，对侧粗隆间骨折1例，对侧粗隆下骨折1例，对侧股骨干合并股骨颈骨折1例，同侧胫骨平台骨折1例，同侧胫腓骨骨折2例，上肢损伤3例。受伤原因：车祸20例，坠落伤6例，塌方砸伤1例，摔伤9例。

1.2 手术方法 术前进行胫骨结节骨牵引，维持肢体的长度，同时测量对侧肢体的长度。拍摄骨盆正位片，以除外骨盆骨折并测量对侧的颈干角。手术在骨科牵引床上进行，采取仰卧位。10°内翻，2例有10°~15°的内翻，没有外翻复位。超过8 cm长螺旋型骨折都不能达到满意的复位，但能达到满意的愈合。髓内针入点分为梨状窝23例，大粗隆顶点10例，和大粗隆顶点外侧3例。入点在大粗隆顶点外侧都发生髋内翻。

2 结果

1例骨折不愈合，在术后7个月髓内针断裂，其余都愈合。愈合时间平均12周（7~21周），骨折愈合和骨折粉碎程度关系不成比例，骨折愈合与伤后内固定时间早晚关系不大。术后半年所有患者可以完全负重行走。

3 讨论

股骨粗隆下骨折的范围是从小粗隆上缘到股骨干中上1/3。此区域受到作用于内侧皮质的高压作用于外侧皮质的张力，是一个高机械应力的集中的区域。另外，外展肌（臀肌）和屈髋肌（髂腰肌）和外旋肌也增加了应力，产生了典型的股骨骨折近端外展，屈曲和外旋，远端被强大的内收肌牵拉向内侧移位。另一特点是这些区域主要由皮质骨组成，骨折大多属于粉碎骨折，骨折愈合慢。由于粗隆下骨折生物力学的特点，粗隆下骨折的治疗现在首选间接复位技术，而不是以前所采用的解剖复位和重建内侧支撑的方法。闭合复位带锁髓内针的固定可以避免以前切开复位重建内侧结构，手术出血少，创伤小，不用植骨，骨折愈合快，骨痂质量好。用角钢板或DHS或DCS固定内侧结构粉碎的粗隆下骨折，需切开复位植骨重建内侧结构，损伤大，出血多，有一定的感染率和不愈合率，迟延愈合和不愈合会导致内固定失效。DHS潜在的问题：轴行滑动使股骨颈长度变短，肢体变短，滑动意味着固定系统的相对不稳定，不仅仅是轴向的，也包括横向和旋转方向的不稳定，导致螺钉切割股骨头颈〔3〕。带锁髓内针同DHS相比内固定的力臂减小，减少了对内固定的应力，近端直径相同2枚螺钉，可有效防止股骨颈及股骨头的旋转，骨折端的静力加压可使骨折更趋于稳定〔4〕。反转子方向骨折没有外侧骨皮质支撑，如使用DHS固定，股骨干会向内移，股骨近端会向外移。最后导致畸形，骨折不愈合和螺钉切出〔5〕。闭合复位不干扰骨折端的血运保证了骨折的正常愈合。从而使内固定失效率降低，同时由于髓内针的弹性固定形成的骨痂质量好可以预防对于外侧钢板固定后引起的内固定取出后再骨折。于是有学者用普通带锁髓内针治疗粗隆下骨折，取得了良好的效果〔6〕。

股骨重建髓内针同普通带锁髓内针比较，因为近端壁加厚它有更强的抗弯曲和抗剪力的能力，近端锁定的股骨颈2枚6．4mm的螺丝钉，能固定涉及到小粗隆甚至粗隆间的粗隆下骨折，避免了近端锁钉的断裂。从理论讲上是理想的内固定。当重建髓内针用于节段性粗隆下骨折时，它可以恢复正常股骨70%的折弯强度和30%的扭转强度，而普通髓内针只有2%，它的轴向负荷可以达到体重的4～5倍。①手术入点：正确的入点是治疗股骨粗隆下骨折的关键，也是技术操作中的一个难点。由于骨折近端屈曲外展外旋，很难准确选择梨状窝作为入点和在股骨解剖轴线上开髓，必须在C型臂下观察正侧位两个平面证实。有两种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。本组病例入点分为3种：梨状窝、大粗隆顶点和大粗隆顶点外侧。大粗隆顶点和梨状窝的入点的结果是满意的，但是在大粗隆外侧作为入点，就会引起内翻复位。如果在接近入点和入点部位处有骨折，就应该引起注意，特别在SeinsheimerV型中，骨折线延伸至大粗隆，入点就会从骨折线进入。如果仔细操作就不会造成大粗隆的劈裂。②复位方法：对于粗隆下骨折用闭合带锁髓内针另外一个难点是闭合复位。对于高位粉碎的粗隆下骨折试图通过髓内针撬拨骨折近端进行复位是无用的和危险的，有可能造成入点周围的骨折。建议用复位巾钳夹住近端骨折复位。我们通过在股骨颈插入一枚粗斯氏针来内收骨折近端达到复位，效果满意。

用重建髓内针治疗股骨粗隆下骨折的不成功，大部分是术中错误引起，应当选择一个正确的入点，注意近端锁钉的安置和长度，以及肢体的长度和旋转。应特别注意骨折复位的质量和近端锁钉的安置。

4 结论

股骨重建髓内针对于治疗骨折达到小粗隆平面的粉碎的粗隆下骨折是一种良好的治疗方法，它为粗隆下部位骨折提供了强大的稳定性，不切开骨折端，出血少，损伤小。选择正确的入点，做到良好的复位，正确安置近端锁钉必定能得到一个好的结果。

〔1〕王澍寰，荣国威，田伟，等.实用骨科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：452-453.

〔2〕刘云鹏，刘沂.骨与关节损失和疾病的诊断分类及功能评定标准〔M〕.北京：清华大学出版社，2002：73.

〔3〕程德根，蒙更耀.解剖型钢板和DHS治疗股骨粗隆间骨折的对比研究〔J〕.骨与关节损伤杂志，2009，24（3）：250.

〔4〕吴艳刚，李延明.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗选择〔J〕.骨，与关节损伤杂志，2009，24（5）：403.

〔5〕王亚梓译.股骨转子骨折：10个改善疗效的技巧〔J〕.骨科教程：美国JBJS论文选集中文版，2009（3）：186.

〔6〕Chi-Chuan W，Chun-Hsiung S，Zhon-Liau L.Subtrochanteric fractures treated with interlocking nailing〔J〕.Trauma，1991（31）：326-333.

（责任编辑 张 焕）

Treatment of Communicated Fracture of Femur by Femoral Reconstruction Nail

JIANG Changhai
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To evaluate the treatment of femoral reconstruction nail in comminuted fracture of femur.Methods:Thirtysix cases of subtrochanteric femur fracture under lesser trochanter in 35 patients from January 2003 to December 2009 in Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University were selected.All 36 cases were treated with reconstruction femoral nail,and the effects were measured.ResultsThirty-five in 36 fractures were healed in 7 to 21 weeks,and the average healing period was 12 weeks.Conclusions:Reconstruction femoral nailwas an idealmethod in treating comminuted fracture of femur.

Reconstruction femoral nail;comminuted fracture;treatment

R683.42

B

1672-2345（2011）02-0042-03

2010-10-14

江长海，副主任医师，主要从事创伤外科研究.