习培文，杨永礼

（丽江市人民医院，云南丽江 674100）

机械通气治疗新生儿肺出血35例临床分析

习培文，杨永礼

（丽江市人民医院，云南丽江 674100）

目的：总结机械通气在新生儿肺出血治疗中的临床应用，为新生儿肺出血救治提供指导。方法：对2003年6月至2008年1月我院收治的35例新生儿肺出血，应用机械通气的治疗方法进行总结分析。结果：35例中治愈30例，治愈率为85.71%，死亡5例，病死率为14.29%。结论：机械通气是一种目前治疗新生儿肺出血不可替代的治疗方法。

机械通气；新生儿；肺出血

新生儿肺出血（NPH）是新生儿疾病的急危重症，是多种疾病引起的临床综合征，是新生儿多种疾病临终前的最后转归，其病死率极高。本病发病机制尚未完全明确，临床上缺乏早期诊断方法。而提高本病的救治率关键是早期诊断，尽早上机。现对我院新生儿科2003年6月至2008年1月收治的35例NPH机械通气治疗临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例患儿均符合NPH的诊断标准（即：具有肺出血的原发病和高危因素，口、鼻或气管内有非人为损伤性血性液体流出，而胃管内无血性液体）〔1〕。男20例，女15例，平均胎龄34.5周，其中28～37周27例，37周～42周8例，体重：1 000 g～1 500 g 10例，1 501 g～2 500 g 22例，2 501 g～3 800 g 3例。肺出血发生于生后30min～28 d，平均11 d，其中生后30 min～7 d31例，7 d后发生出血4例，3例反复出血2次以上。35例中28例早期发现肺出血，我们早期发现肺出血的方法为：①一般情况下在原发病基础上若突然出现呼吸困难和青紫加重、血氧饱和度下降、肺部出现大量湿性罗音和口鼻吸痰有血性液体（应除外吸痰损伤所致）即可明确为肺出血诊断。②另一种情况是当口、鼻腔未流出血性液体时，而青紫与肺部体征不相符，应立即做血气分析，若有严重低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒时可行气管吸引吸出血性液体（应除外吸痰损伤所致），即可明确为肺出血诊断。两种情况均应立即给予呼吸机机械通气治疗。本组7例患儿大量血性液体自口、鼻涌出才诊断肺出血给予上机抢救。

1.2 NPH原发病 新生儿窒息10例，新生儿肺炎16例，肺透明膜病13例，酸中毒6例，新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血4例，新生儿硬肿症4例。胎粪吸入综合征8例。35例均存在多种原发病。

1.3 辅助资料 辅助资料：有35例肺出血前做血常规提示：白细胞：14×109～19×109/L；血色素：160～190 g/L；血小板：200×109～350×109/L。肺出血后再查血常规：白细胞无明显变化，有10例血小板明显下降，8例降至100×109/L以下，凝血4项提示异常（考虑有DIC存在使用肝素）。35例中有18例血红蛋白有下降，有8例血红蛋白降至140 g/L以下，有3例给予输血治疗。35例患儿均做血气分析：混合性酸中毒8例，代谢性酸中毒10例，呼吸性酸中毒15例，正常2例。有24例患儿做床旁胸片检查，其中10例患儿上机后才摄片。上机前摄片14例中提示：肺透亮度降低，肺部有斑片状阴影，上机后摄片10例均提示:导管位置正常，双肺膨胀良好。

1.4 治疗经过 ①机械通气治疗。35例患儿均在暖箱内经口进行气管内插管，使用呼吸机为(Drager E－vita 4)进行机械通气,通气模式为双水平正压气道通气（BIPAP），初调参数为吸入氧浓度FiO20.7～0.8，呼吸频率（R）30～35次/min，吸气峰压（PIP）25～30 cm H2O,呼气末正压（PEEP）4~5 cmH2O,吸呼比值1∶1。呼吸机使用半小时后如果PaO2仍低于正常适当提高呼吸机参数FiO20.8～0.9，呼吸频率（R）35~40次/min，吸气峰压（PIP）30~35 cmH2O,呼气末正压（PEEP）6 cmH2O，12～48 h后做血气分析，以后根据病情变化随时监测调节呼吸机参数,PIP、PEEP的调节原则为维持PaO2在50～80mmHg（1mmHg=0.133kPa）或经皮血氧饱和度（TcSO2）在90%～98%范围内尽可能使用低PIP、PEEP，每次调节呼吸机不超过2个参数，氧浓度在24 h内下调至40%。未见气管导管内血性分泌物、临床症状好，12 h后逐步转过度到持续正压通气（CPAP）后改面罩或鼻导管给氧，②给予立止血（0.125 ku/次、6 h1次），气管导管滴入,出血停止,呼吸困难好转后停用，③一般治疗：治疗原发病并予保暖、纠酸、吸氧、采用多功能监护仪监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度,常规抗感染、对症支持治疗，输液量在60～80m L/（kg·d）维持水盐、电解质、酸碱平衡。上机时间最长16 d，最短1 d，平均7 d。

1.5 预后 呼吸机治疗35例中，30例治愈，治愈率为85.71%，其中27例早产儿中治愈22例，早产儿肺出血治愈率为81.48%；死亡5例，病死率为14.29%，死亡者均为早产儿，体重均＜1 500 g。死亡的5例均因口鼻大量涌出血性液体后才发现肺出血，出血来得快、量大，其中上机1 d无效死亡3例，上机3 d无效死亡1例，反复3次大出血死亡1例。

2 讨论

NPH是新生儿死亡的最主要原因之一，多继发于缺氧、早产、严重感染、寒冷、损伤、左心衰竭、肺水肿等疾病，其发病机理尚未完全明确，是多种因素综合作用引起缺氧，使肺动脉压升高，毛细血管通透性增加及血管壁损伤，加上本身或其它因素引起凝血功能低下，从而导致肺出血〔1〕。PHN一旦发生，进展迅速，病死率极高，以往我院没有呼吸机治疗时，本病病死率是100%，北京儿童医院有统计资料未用机械通气治疗患儿病死率是98.4%〔2〕。随着呼吸机机械通气在NPH抢救中日益普及，本病的抢救成功率显著提高，国内最新报道60例NPH中未用呼吸机治疗9例，死亡率为100%，呼吸机治疗48例，治愈率89.58%，病死率降为10.4%〔3〕。我院从2003年6月至2008年1月，呼吸机械通气治疗NPH 35例，治愈30例，治愈率85.71%，死亡率14.29%，治愈率接近国内先进水平。目前机械通气是治疗新生儿肺出血公认的不可替代的治疗方法。

NPH救治的关键是早期诊断，尽早上机。本组35例NPH中有7例患儿均有大量血性液体自口鼻涌出才上机抢救，只治愈2例，死亡5例，说明早期诊断，尽早上机是救治成功的关键。但是，临床上缺乏早期诊断肺出血的方法，我院所采取的诊断早期肺出血的方法十分实用，是抢救成功的关键。35例中27例用以上2种方法发现了早期肺出血，适时给予抢救治疗，取得了较好疗效。死亡5例患儿因口鼻涌出血性液体才上呼吸机治疗，由于出血量太大，患儿已处于濒临死亡状态，抢救成功极为渺茫。

气道内正压通气治疗肺出血的作用机理可能为：①间歇性正压呼吸有助于消退左心衰竭导致的肺水肿，并且能改善通气功能，增加动脉血氧作用；②使用气道正压后使右心房压力增加，阻碍腔静脉回流，血液淤积于体循环，肺循环的血流量减少，同时肺毛细血管和肺泡间的压力差增大，有利于肺泡内液体向间质方向移动，从而改善了气体交换；③正压呼吸可使肺泡扩张，减少肺血管渗血，提高氧分压防止低氧血症和酸中毒对肺组织的进一步损害。因此，从以上几方面使用呼吸机正压通气达到了肺出血止血的目的〔4〕。

立止血是一种高效、速效、长效、安全的止血药，其作用机制为含有两种使血液凝固的酶—类凝血酶和类凝血激酶，前者能促进出血部位的血小板凝集成白色血栓，而产生止血效应；后者和血液中的凝血酶均依靠血小板第Ⅲ因子所激活，促进凝血或促使凝血酶原转化成凝血酶，从而增加血液中凝血酶的量。也可活化血小板因子V，并影响血小板因子X，因而对血液产生凝血和止血双重作用〔5〕。

适当的呼吸机参数设定和调节是抢救成功必不可少的技术。适当的呼吸机参数既可扩张肺泡，改善通气和换气功能，又可起到压迫止血的作用。若参数过低达不到治疗目的，而参数过高则影响腔静脉回流，可导致肺损伤、颅内出血、心力衰竭等严重不良反应。本组2例患儿PIP最高用到35 cmH2O，PEEP用到6 cmH2O。其余多数患儿初调参数FiO20.7～0.8，呼吸频率（R）30～35次/min，吸气峰压（PIP）25～30 cmH2O,呼气末正压（PEEP）4～5 cmH2O,吸呼比值1∶1，PIP、PEEP的调节原则为维持PaO2在50～80 mmHg或经皮血氧饱和度（TcSO2）在90%～98%范围内尽可能使用低PIP、PEEP，每次调节呼吸机不超过2个参数。

〔1〕陈克正，叶鸿瑁，樊绍曾.新生儿肺出血的诊断和治疗方案〔J〕.中国实用儿科杂志，2001，（10）10：120.

〔2〕肖血，单美瑛，张又祥，等.新生儿肺出血66例临床病理分析〔J〕.实用儿科杂志，2006，21（3）：343－344.

〔3〕田宏.机械通气治疗新生儿肺出血52例〔J〕.实用儿科杂志，1997，12（4）：241.

〔4〕骆纯才，李潮.新生儿肺出血早期诊断及治疗探讨〔J〕.临床儿科杂志，1993，5（11）：325-326.

〔5〕何建峰.机械通气治疗新生儿肺出血20例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2008，8（33）：82-83.

（责任编辑 张 焕）

Clinical Research into 35 cases of Neonatal Pulmonary Hemorrhage Treated by Mechanical Ventilation

XIPeiwen,YANG Yongli
（People's Hospital of Lijiang,Lijiang,Yunnan 674100，China）

Objective：To explore the clinical application of mechanical ventilation in the treatment of neonatal pulmonary hemorrhage （NPH）.Methods:Thirty-five cases of NPH from June 2003 to January 2008 in the Department of Pediatrics in the People's Hospital of Lijiang were enrolled.Mechanical ventilation was applied to all 35 cases,and its therapeutic effects were evaluated.Results：Thirty cases were cured and 5 cases were dead with a cure rate of 85.71%and a death rate of 14.29%.ConclusionMechanical ventilation therapy is an irreplaceable treatment in NPH.

mechanical ventilation;neonatal;pulmonary hemorrhage

R722.15

B

1672-2345（2011）02-0048-03

2010-12-31

习培文，副主任医师，主要从事儿科研究.