李宏伟 贺加明

近年来，随着社会的前进，交通和建筑业的急速发展，骨折疾患发病率急剧增高，股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的4%，该部位损伤大多数是由于高能量暴力所致，是下肢创伤中较为严重的一种关节内复杂骨折，骨折后多为粉碎性、不稳定性，易累及关节面，伴关节内出血，关节囊撕裂等，治疗上比较棘手，很难坚强固定，稳定关节。虽然目前医疗水平不断提高，手术方法及内固定器械不断更新，但其致残率仍较高，因此，股骨髁间骨折的治疗仍然是我们骨科临床工作中的难题。目前的标准治疗方案是切开复位钢板螺钉内固定［1］。我院自2005年3月至2011年3月，采用手术切开复位及内固定治疗股骨髁间C型骨折84例，获得随访75例，术后效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾我院2005年3月至2011年3月入院并经手术治疗股骨髁间C型骨折，根据Muller分型［2］，C型骨折为完全关节内骨折，其中C1型为关节面和干骺端简单骨折;C2型为关节面简单骨折，干骺端粉碎骨折;C3型为关节面粉碎骨折。患者84例，男性61例，女性23例，年龄16～68岁，平均41.5岁。致伤原因：车祸伤43例，坠落伤30例，撞击伤8例，压砸伤3例，C2型骨折49例，C3型骨折35例，右侧51例，左侧33例，开放骨折17例，单发骨折70例，多发骨折14例，合并同侧胫腓骨骨折8例、髌骨骨折5例、股骨干骨折1例、脑外伤2例、肝损伤2例，脾损伤1例。75例获得随访，随访时间12～30月(平均30个月)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前计划及准备 术前常规拍摄膝关节正侧位X线片及CT检查，必要时三维重建。依据AO/ASIF分型确定骨折类型，以指导复位及治疗方案的选择并预测术中可能遇到的困难和处理要点。对于开放髁间骨折在急诊下行清创缝合术后给予骨牵引，术后10～15 d创面愈合，在伤口无感染下复查膝关节X线明确骨折对位对线情况后行复位内固定治疗。闭合性骨折常规胫骨结节牵引，抬高患肢，静点抗生素、脱水剂及硫酸镁湿敷，待患肢肿胀消退后再行手术治疗。牵引时间4～6 d，术前牵引至骨折基本复位是手术成功的关键，术前复查X线片明确骨折对位对线情况，必要时复查CT，更好了解观察骨折移位程度，尤其是碎骨片对关节面的影响情况。牵引过程中，严密观察下肢血运及神经情况，同时治疗相关并发症，加强患者对手术创伤的耐受性。

1.2.2 手术方法 本组84例患者中，均采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒患肢，用止血带。手术切口大腿下段前外侧纵行切口，远端沿髌骨外缘1 cm止于胫骨结节。首先复位髁间骨折，放置LISS钢板或解剖钢板，了解远端螺钉孔的位置，取出钢板，于螺钉孔的位置用2～3枚克氏针临时固定，必要时可采用拉力螺钉进行骨片间加压固定，复位髁上骨折，恢复下肢的正常对位对线，矫正畸形。复位满意后在股骨外侧放入钢板，使克氏针通过钢板的螺钉孔，与健侧股骨干对照，保持患侧股骨干的长度及中立位，打入螺钉，其近端至少打入4枚皮质螺钉，远端根据情况打入4～6枚锁定螺钉或松质骨螺钉。术中C型臂X线机透视观察，如复位满意，内固定物位置良好，冲洗止血后放置负压引流管，膝关节屈曲90°下依次关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后常规用应抗生素控制感染7～10 d，48～72 h后拔除引流管。

术后第2～4 d开始股四头肌舒缩锻炼，1周后开始膝关节申屈锻炼，对于不合并多发损伤的患者，术后3 d配合医师指导在下肢功能康复机(CPM)上行持续膝关节被动训练，开始活动度为30°，循序渐进，逐渐过渡至关节主动屈伸锻炼;对于合并多发损伤的股骨髁间骨折，3周后行(CPM)训练;对骨折内固定稳定不够者，则行长腿石膏固外定;4～6周可扶拐行走，3个月后逐步负重行走。股骨髁间骨折术后功能锻炼是骨折治疗过程中的一个重要步骤。

1.2.4 术后随访 本组84例患者中，75例获得随访，进行检查评价。检查内容：①膝关节活动范围。②拍摄膝关节正侧位X线片，观察骨折断端对位对线及骨痂生长情况。③日常生活动作及主观满意度。

1.2.5 膝关节功能评定标准 按Kolmert评定标准［3］评定，优：膝关节完全伸直，屈曲大于120°，短缩小于1 cm，无疼痛和成角;良：膝关节完全伸直，屈曲90°～120°，短缩小于2 cm，无或偶有轻微疼痛，轻微成角;可：膝关节伸直差10°，活动范围大于60°，短缩小于3 cm，常有轻度疼痛，内外成角小于10°;差：膝关节伸直差10°，活动范围小于60°，短缩大于3 cm，经常发生疼痛或呈持续性疼痛，内外成角大于10°。

2 结果

该研究组84例患者中获得随访75例，随访时间12～30个月(平均18个月)。术后通过X线检查显示解剖复位65例(86.7%)，近似解剖复位10例(13.3%)，其中一期愈合70例(93.3%)，切口感染至骨折延迟愈合2例(2.6%);给予二期植骨后愈合3例(4%);骨折愈合时间为3～20个月，平均7个月，术后随访75例患者通过X线检查均无钢板螺钉移位、骨折塌陷等现象，术后24例患者膝关节功能活动良好，无疼痛，5例膝关节僵直，活动功能差，其活动范围为30～50°。常伴有疼痛，根据膝关节功能Kolmert评定标准［3］，优24例(32%)，良 38 例(50.7%)，可 8 例(10.7%)，差 5 例(6.7%)，优良率为82.67%。

3 讨论

股骨远端骨折是骨科中一种较难处理的损伤，膝关节功能受限为常见的后遗症，尤其是股骨髁间C型骨折不同于其他简单骨折，此部骨折多呈粉碎性，易累及膝关节面，在冠状面、矢状面、横断面均有骨折，常存在较多骨碎块，髁部为松质骨，骨折多有缺损，尤其是老年人骨质疏松加之骨折粉碎，多伴有干骺端粉碎，股骨短缩，给我们的治疗带来极大困难，目前我们在临床上一般采取手术治疗，切开复位、坚强内固定、稳定关节，常用的固定方式有角钢板固定、DCS固定、逆行交锁钉固定、解剖髁钢板固定及AO-LISS钢板固定。本组采用解剖钢板或AO-LISS钢板固定，手术效果满意，Weight等［5］近期研究发现LISS治疗非稳定、高能量的股骨远端骨折，可提供足够坚强的固定，有利于骨折的早期愈合，同时也适用于骨质疏松骨折的治疗。因术后容易引起股四头肌广泛粘连，造成膝关节功能障碍，所以要想达到理想满意的治疗效果，在手术治疗的基础上，术后进一步对患者进行康复教育及康复治疗，指导患者早期进行膝关节功能锻炼，并告知患者遵循循序渐进的原则，坚持锻炼。

3.1 手术时间 股骨髁间骨折开放伤及合并伤多见，如开放伤我们行早期清创后待患者消肿后行内固定术，术后便于早期功能锻炼，闭合性伤在病情稳定后5～10 d手术为宜，术中尽量将骨折解剖复位，保持关节面完整、平滑，利于关节稳定及功能恢复;远端固定时，采用2～3枚全螺纹松质骨螺钉维持位置，其余采用半螺纹松质骨螺钉进行适当加压，防止髁间窝变窄［4］。

3.2 股骨髁间骨折植骨问题 股骨髁间骨折是否需要植骨，目前有所争议，如创口大，损伤重，可能出现松质骨的压缩及骨块的丢失，直接影响骨折端的稳定及骨折的愈合，对骨缺损较大者，可予以自体骨或异体骨移植，本组84例患者获得随访75例中3例因年龄大，骨折疏松，且骨缺损严重，骨折愈合差，术后给予二期植骨后愈合良好。

综上所述：高能量所致的股骨髁间C型骨折的临床治疗相当棘手，治疗不当易出现膝关节僵硬、畸形或延迟愈合、肢体短缩等，导致膝关节活动功能障碍，疼痛等不适，严重影响患者生活质量，经过本组的研究得出股骨髁间骨折早期行手术切开复位、坚强固定、稳定关节及早期膝关节功能锻炼是治疗的股骨髁间骨折的有效理想方法。

［1］Sanders R，Regazzoni P，Ruedi TP.Treatment of supra-condylarintracondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw.J Orthop Trau-Ma，1989，3(8)：214-222．

［2］Ruedi TP，MurPhy wM王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译．骨折治疗的AO原则.第1版.北京：华夏出版社，2003，44-57．

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures inadults.Acta Orthop Scand，1982，53(6)：957-962．

［4］王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1017-1018．

［5］Weight M，Collinge C.J Orthop Trauma，2004，18(8)：503-508．