张建春

随着腹腔镜技术在泌尿外科应用的不断成熟和适应证的扩大，后腹腔镜下输尿管切开取石术这种新的微创手术方法近几年来也越来越多地应用于临床［1］。就我院开展后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石进行总结汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例来自2009年1月至2011年3月采取后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石患者76例。其中男51例，女25例;年龄31～72岁，平均43.6岁。输尿管结石病史3～8个月;所有病例均经静脉腹部平片、肾盂造影、彩超、逆行肾孟造影或CT证实有结石存在，伴同侧输尿管不同程度的扩张及肾盂积水。左侧输尿管结石42例，右侧输尿管结石24例，结石直径8.5～24.3 mm。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者侧卧位，腰部垫枕。自第12肋尖部向前下方作1.5～2.0 cm切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌层至腹横筋膜。切开腹横筋膜、Gerota筋膜，于腰大肌表面和肾周脂肪囊外剥离Gerota筋膜后层，使之形成一个较宽敞的剥离腔。将示指伸人此间隙内，在其引导下，分别在12肋下与腋前，腋后线交会处切口穿入1.0 cm的Trocar和0.5 cm的Trocar，最后在腋中线切口内置入1.0 cm的Trocar，两侧以7号丝线尽可能分层缝合好切口，以避免漏气，建立CO2气腹，压力为1.33～2.00 KPa。以肾下极为标志，在腰大肌前方找到输尿管并游离，逐渐分离出输尿管［2］，在结石的上方，用Babcock钳夹住输尿管壁以防结石移动，用电钩纵行切开结石上方输尿管全层，钳出结石，伴有息肉者可将息肉一并切除，从切口处置入双“J”管。5/0可吸收线间断缝合输尿管切口，放置负压引流管，退出操作器械后缝合切口。

2 结果

76例输尿管结石患者均顺利完成手术，术中未出现肾脏、血管等脏器损伤，无中途改开腹手术，术中出血约12～65 ml，平均25 ml;手术时间45～88 min，平均手术时间52 min;住院时间4～8 d，平均住院时间5.6 d;术后2～3 d即拔除创口引流管。双“J”管于术后4～6周经膀胱镜拔除。术后随访2～37个月，检查显示无输尿管狭窄，肾积水。

3 讨论

泌尿系结石是一种常见和多发病，而输尿管结石占33%～54%，结石直径在8 mm以下者多可自行排出，直径在8 mm以上者则多数不能自行排石，特别一些较大的，较硬的以及局部长时间停留致使黏膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成，肉芽包裹的结石排出较为困难。肾盂、输尿管结石的现代治疗方法多种多样，体外冲击波碎石术、输尿管镜气压弹道碎石术等微创治疗方法在国内也已广泛开展，在发达国家输尿管结石开放手术仅占0.2% ～11.0%［3］，但上述方法都有一定的局限性。随着腔镜技术的完善，越来越多的微创技术应用与临床。

1992年起，通过建立腹膜后人工间隙的方法，使腹腔镜手术能在常规的手术径路下进行，它不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便，受限制少，能最大限度避免腹腔内并发症［4］。腹膜后腹腔镜因其解剖层次清楚、对腹腔内脏器干扰较少更成为手术入路的首选。输尿管上段结石被认为是后腹腔镜输尿管取石术的良好适应证。可以达到开放手术的目的，特别适合于结石长期滞留引起梗阻和局部水肿且行输尿管镜或ESWL治疗失败的患者。

后腹腔镜输尿管切开取石术中快速准确找到结石段输尿管是加快手术进程、减少术中出血和并发症的重要保证［5］。术前KUB平片可大致确定结石所在区域，在Gerota筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管，用吸引管从后向前纵行分离脂肪组织，比较容易找到输尿管。结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨。注意上述操作时不要直接分离结石部位，更不要先分离结石梗阻以下部位，输尿管分离过程中动作应轻柔，以免将结石推入肾脏。在术中一旦找到扩张的输尿管后即以Bahoock钳固定输尿管，可有效防止结石上移。

输尿管的切开应位于结石上半部，近段扩张的输尿管切开，有利于结石的取出、双J管的置入及输尿管的缝合［6］。对于双侧上尿路结石，一侧侧卧位下后腹腔镜下切开取石后，再行另一侧侧卧位下后腹腔镜下切开取石。这样做的好处是避免了经腹腔操作，避免了尿液污染腹腔，有利于术后恢复。

总之，后腹腔镜下输尿管切开取石术避免了开放手术的创伤，具有创伤小、恢复快、出血少、痛苦小、安全有效优点，并可同时处理肾脏其他并发症和疾病。

［1］高新．微创泌尿外科手术与图谱.广东科技出版社，2007：352-355．

［2］祖雄兵．后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值.中华泌尿外科杂志，2005，26(2)：104-106．

［3］马璐林．腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用(附12例报告).临床泌尿外科杂志，2005，20(4)：216-217．

［4］张大宏．腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧.中华泌尿外科杂志，2004，25(5)：308-310．

［5］张胀旭.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果(附30例报告). 临床泌尿外科杂志，2002，17(8)：402．

［6］谢艳会.后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告.中国内镜杂志，2002，8(9)：68-69．