曹开华

肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，肝部分切除术能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的方法［1］。近年来随着胆道外科及内镜外科的发展，肝内胆管结石的治疗效果有较大提高，但仍有不少问题值得探讨。我院近6年来采用胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术治疗肝内胆管结石，临床疗效满意，现将其临床效果做一比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男22例，女14例，年龄25～66岁。有一次胆管手术史3例。术前采用B超，CT和经皮肝胆管造影(PTC)等检查。既往术式包括胆囊切除、胆总管探查取石、胆管空肠吻合术。临床表现主要包括腹痛(97%)、发热(71%)、寒战(61%)、黄疸(46%)，体征有上腹压痛、肝脏肿大、腹膜炎等，其中并发多发性肝脓肿6例，胆源性败血症2例。患者术后随访均在1年以上。

1.2 结石分布情况 36例患者中，左、右肝内胆管均有结石者16例(44.4%)，仅为左肝内胆管结石11例(30.6%)，仅为右肝内胆管结石9例(25.0%);有21例(58.3%)伴有胆囊结石，34例(94.4%)合并有胆总管结石。

1.3 手术方式 本组病例采用胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术，附加胆囊切除30例，有5例加作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术;术中使用纤维胆道镜探查、取石26例(72.2%)，术后经T管窦道胆道镜取石16例;采用胆总管切开取石、T管引流术的方法，附加胆囊切除6例，有2例加作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.4 疗效评定 ①优:症状消失，恢复正常工作;②良:偶有较轻胆管炎症状，能继续正常工作。③差:症状虽有改善，但发作较重较频，有的需住院治疗，对生活及工作有较多影响。

2 结果

手术后发生并发症4例(11.1%)，其中切口感染1例(2.8%)，膈下感染1例(2.8%)，胆瘘2例(5.6%)，无手术死亡病例。术后经T管或经胆肠吻合口的支架引流管造影检查，肝内胆管有残留结石2例(5.6%)。手术后随访时间6个月至8年。症状完全消失者28例(77.8%);偶尔有上腹不适或轻微疼痛、无需特殊治疗者例6(16.7%);仍有腹痛、寒战、发热、需到医院治疗者2例(5.6%)。手术缓解率为94.5%。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的病因及临床特点 肝内胆管结石的主要病因为胆汁瘀滞与感染，蛔虫感染在我国占40%［2］，其他病因包括先天性异常，如先天性胆管囊性扩张，胆胰管合流异常，合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外，还见于肝外胆管结石的移入及堆积、继发性损伤性胆管狭窄、不当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。肝内胆管结石的基本病理改变包括结石、胆管狭窄和(或)扩张、胆管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神经生长因子蛋白的产生等引起的慢性增殖性胆管炎与肝实质的纤维化及萎缩［2］。左肝内胆管结石的临床特点包括:①肝内胆管结石局限于左肝胆管系统;②伴随或不伴随肝外胆道病变;③理论上可通过肝叶或肝段切除术彻底清除肝内病灶，获得良好的治疗效果［3］。

3.2 肝左叶病变手术方法选择 肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“去除病灶，解除梗阻，通畅引流”，其中“去除病灶”是手术治疗的核心，其手术方法的选择与病期类型(肝内病灶的分布与范围)密切相关。肝叶或肝段切除能够集中切除病灶，并同时解决胆道结石和胆管狭窄，是治疗肝内胆管结石的重要手段［4］。左肝叶切除术已成为治疗肝内胆管结石最常用的肝部分切除手术类型。该手术容易掌握、安全有效。对局限于一叶或段的肝内胆管结石，胆总管无明显增粗，下端通畅，可行肝切除及胆管引流术;对左肝外叶充满结石且同时有胆总管、左肝管结石者可切除左肝外叶，从左肝管断端与高位切开的胆总管会合取尽结石，如胆总管直径增粗＞2 cm或下端狭窄，可同时行胆肠内引流术［5］。如结石左右肝均有且合并肝管狭窄，可切除结石较多的左肝叶，切开狭窄环，再行胆肠内引流术。对于左、右肝内胆管结石的患者，除行左肝外叶切除外，增加右肝部分切除术或经肝胆管切开取石术是需要考虑的治疗选择。对于左肝内叶结石和胆管狭窄比较明显的患者应该选择左半肝切除术。我院收治36例肝内胆管结石病例中行胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术者30例，其结石残留率、症状复发率均低于胆总管切开取石、T管引流术者。胆总管切开取石、T管引流术适用下面几种情况:①病情危重，患者不能耐受过多的手术，特别是并发急性梗阻化脓性胆管炎时;②估计肝内胆管结石等病灶能够通过术后经T管窦道应用纤维胆道镜获得有效的解决;③病情主要是由肝外胆管结石引起，肝内胆管结石少、分散、病变不严重，特别是在右肝内。本研究资料表明:胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术是治疗肝内胆管结石的有效方法且并发症少，若病情危重，患者不能耐受过多的手术者，单纯应用胆总管切开取石、T管引流术治疗肝内胆管结石，也能够获得一定的临床疗效。

3.3 术后并发症 术后并发症的防治及围术期处理 肝部分切除术作为一种安全有效的治疗肝内胆管结石的方法，在临床已广泛应用，但如何减少术后并发症始终为外科医生的关注焦点。①腹腔感染:其发生率远高于肝肿瘤行肝切除。由于肝胆管狭窄及结石反复发作胆管炎、肝脓肿、肝纤维化，断面常位于病灶区，断面供血差，易发生腹腔感染。另外术中出血可导致组织灌注不足，抗生素无法及时有效地分布在腹腔内。再者术中输入的大量库存血抑制了机体细胞及体液免疫机能，使细菌容易在创面滋生繁衍。合并肝硬化患者术中输血，术后感染率更高［6］。术中操作细致，血管结扎可靠，可有效减少出血及术后腹腔感染的发生。另外，术后如果腹腔引流不畅，渗血可积聚于腹腔，为细菌提供良好的培养基，易引起腹腔感染;②肝断面严密止血，牢靠结扎断面管道，细致冲洗术野，最后断面由大网膜、生物胶等覆盖，建立通畅引流［7］;③ 胆漏:术中损伤Glisson鞘内胆管和周边小胆管，术后肝胆管结扎线或缝扎线脱落及肝断面微小肝管渗漏等均可致胆漏。胆漏一旦发生，必须保持腹腔通畅引流，并根据患者病情加强营养支持和抗生素应用。在保证充分有效引流的前提下，肝断面或小胆管渗胆多可自愈［8］。减少并发症的发生应注意:①有效地阻断肝血流;②尽可能切除狭窄胆管口以远病灶肝;③血管必须结扎牢靠，胆管残端必须严密缝扎;④常规行胆总管T管引流。肝断面妥善处理、常规放置引流管并保持其通畅是防止并发症关键。另外，术前应进行全面详细的检查，针对性地进行准备，应特别注重保肝、退黄、降酶、改善凝血机制和减少肠道细菌等措施和药物的应用。肝功能低下者，可选用保肝药物，使肝功能尽可能接近正常;如有腹水，则静脉输入白蛋白，同时应用利尿剂，尽可能在腹水消退后再行手术。改善患者一般状态，提高机体抗应激能力。术前3 d内口服抗生素，术前静脉应用针对革兰阴性菌的广谱抗生素等。这些措施可有效降低肝切除术后并发症的发生率。

［1］Chijiiwa K，KameokaN，KomuraM，et al.Heptic resection for heap-tolithiasis and long-term results.J Am Coll Surg，1995，180(1):43-48.

［2］邓美海，刘波，钟跃思，等.左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的效果.广东医学，2006，27(3):361-362.

［3］何振平，范林军，郑树国，等.肝切除治疗肝胆管结石(附644例报告).中华肝胆外科杂志，2000，6(3):175-177.

［4］赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题.肝胆外科杂志，2004，12(4):245-246.

［5］李建明，陈海生，刘学强，等.肝左外叶切除术再治疗肝内胆管结石中的应用.海南医学，2007，18(7):26-27.

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［7］胡晓川.肝叶切除治疗肝内胆管结石68例.中华现代外科学杂志，2009，6(5):279-280.

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