柯志刚 徐江浩 刘本杰 郭燕伦 黄法江

腹腔镜左肝外叶切除术在基层医院的应用

柯志刚 徐江浩 刘本杰 郭燕伦 黄法江

目的 探讨腹腔镜左肝外侧叶切除术的手术方法，介绍手术中的操作技巧。方法 回顾性分析 2015年1月至2016年1月9例行腹腔镜左肝外侧叶切除术患者的临床资料，所有患者先使用血管夹结扎左肝动脉外叶分支，再用超声刀切开肝脏至左肝外叶肝蒂处后使用强生切割闭合器EC60白钉切除左肝外叶。结果 9例患者均成功完成手术，出血量50～200ml，手术时间 80～150min。结论 使用腹腔镜下切割闭合器，腹腔镜左肝外侧叶的切除简单易行，值得在基层医院推广。

腹腔镜 左肝外叶切除术 切割闭合器

随着腹腔镜技术的发展及普及，腹腔镜下肝脏切除术也不断得到完善。传统肝脏手术采用开腹手术，创伤大，出血量多，恢复慢。近年来，腹腔镜肝叶切除术应用于临床，因其创伤小的特点受到医患的认同。本资料探讨腹腔镜左肝外叶切除术在肝脏疾病治疗中的应用效果，本院自2015年1月至2016年1月行腹腔镜左肝外侧叶切除术9例，疗效满意，值得在基层医院推广。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例中，男4例，女5例，年龄45～69岁，肝脏血管瘤3例，左肝外叶肝内胆管结石合并胆囊结石5例，肝脏恶性肿瘤1例；术前均经B超、CT检查确诊。肝功能均为Child A级。纳入标准：肝功能 Child A级或Child B级，肝硬化轻度以下；肝脏病变包括各种良恶性肿瘤、肝胆管结石等需行左肝外叶切除术，病灶不靠近肝圆韧带根部左缘。排除标准：肝功能不良尤其是Child C级，肝硬化明显；病灶靠近肝圆韧带根部左缘；肝内胆管结石位于左肝外叶Glisson蒂主干。

1.2 方法 患者取仰卧位、全身麻醉，采用“五孔法”进行操作。于脐下作1.0cm切口，建立气腹，脐下套管内置入30°腹腔镜。剑突与脐连线中下1/3处作1.0 cm切口，为主操作孔；剑突下、左锁骨中线脐平面处及左腋前线肋缘下分别作0.5cm切口，套管内各置入分离钳、抓钳等为次操作通路。探查肝胆病变情况后体位改变为头高足低30°右侧30°卧位；再按照以下步骤完成手术：第一步游离肝十二指肠韧带，血管夹结扎左肝动脉外叶分支。第二步：分离肝胃韧带，遇血管予以夹闭，直至左三角韧带，分离左冠状韧带至第二肝门。避免损伤膈肌，如此完成左肝游离；超声刀切开肝脏至左肝外叶肝蒂处后使用强生切割闭合器EC60白钉切除左肝外叶，肝创面电凝止血，若发现胆漏，需缝扎，从主操作孔切口为中心延长至3～5cm取出标本；合并胆囊疾病的同时切除胆囊；放置肝创面下、小网膜孔皮管引流。

2 结果

2.1 手术情况 9例均成功完成腹腔镜左肝外叶切除术，无中转开腹。手术时间 80～150min，平均（100.0±22.4）min，术中出血50～200ml，平均（100.0±52.0）ml，均未输血，未发生难以控制的出血及气栓。

2.2 术后病理 左肝血管瘤3例，左肝胆管结石伴胆管增生5例，左肝原发性肝癌1例。

2.3 术后情况 术后2～4d下床，术后2～3d进食，术后2～3d肛门排气。术后小网膜孔引流3～7d，平均（4.2±1.5）d，未发生并发症，无死亡病例。术后住院时间6～9d，平均（8.0±1.5）d。术后3个月复查肝脏B超或CT，无血管瘤、肝癌复发及肝内胆管结石残留和复发。

3 讨论

自从1991年由REICH等［1］首次报道了腹腔镜肝切除术，此后该项技术不断得以改进和提高；由于腹腔镜技术的局限性和肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应的特殊性，腹腔镜肝切除术时出血难以控制［2］，易造成腹腔镜肝切除术失败。出血和气栓是最难解决的问题［3］，如何控制出血是手术成功的关键，在开展腹腔镜肝切除术中尤其突出。现腹腔镜肝切除已经广泛开展，并成为左肝外叶良性疾病切除的金标准［4］。

如何成功开展腹腔镜左肝外侧叶切除术，处理门脉分支是重要的环节；一般而言，肝圆韧带根部系左肝与左肝外叶Glisson蒂移行部，肝圆韧带根部以后左肝外叶Glisson蒂从前下至后上方向依次发出Ⅱ、Ⅲ段分支约4～6条，先发出Ⅲ段分支，再是Ⅱ段分支，每一段中主要分支多为 1条；作者的方法是结扎左肝外叶动脉分支后相当于选择性部分入肝血流阻断，健侧肝脏血流无影响，而左肝外叶入肝血流部分阻断后再用超声刀切开肝脏至左肝外叶肝蒂平面时，只要掌握好超声刀切肝的速度，肝脏创面基本不出血，而众多的门静脉分支用强生切割闭合器EC60白钉靠近门静脉二级分支处一并处理，避免了逐支处理出血的风险，肝静脉可以和肝蒂一并处理或者分开用强生切割闭合器EC60白钉结扎处理，至此完成左肝外叶切除。该方法虽然术中出血少，手术时间短，术后恢复快，但是选择病例时除了符合常规腹腔镜肝脏手术标准外，需排除以下情况：（1）病灶靠近肝圆韧带根部左缘；即门静脉二级分支处。（2）结石位于左肝外叶Glisson蒂主干的左肝内胆管结石病。

对于何种肝脏疾病适合腹腔镜切除，一直存在一定争议［5］，总之，对于合适的病例，腹腔镜左肝外叶切除术具有出血少、手术时间短，肝功能影响轻的明显优点，值得在基层医院推广。

［1］ Reich H,Mcglynn F,Decaprio J,et al．Laparoscopic excision of benign liver lesions．Obstet Gyneco,1991,78 (5): 956-958．

［2］ 蔡秀军,林立忠,虞洪,等．腹腔镜肝癌切除术15例报告．中国微创外科杂志,2005,5(1):15-17．

［3］ 黄志强．微创外科与外科微创化的总体研究．中国微创外科杂志,2004,4(1):1-5．

［4］ 刘荣,赵国栋．肝左外叶切除“金标准”术式:腹腔镜肝左外叶切除术．中华腔镜外科杂志:电子版,2010,3(6):474-478．

［5］ 郑树国,田驹．腹腔镜肝切除术适应证再探讨．中国普外基础与临床杂志,2013,4(20):352-355．

Objective To explore the surgical method of laparoscopic left lateral lobe resection.Describes the skills in surgery. Methods Analysis of the clinical data of 9 patients who underwent laparoscopic left lateral lobe resection from January 2015 to January 2016 was performed. All patients had frstly vascular clamp on left hepatic artery ligation of the branches，then harmonic scalpler was applied to resect the liver paranchyma till the triat of left lobe was exposed, before it was managned withEndo-GIA Stapler EC60 with white load to complete the resection of left lateral lobe. Results 9 cases of patients were successfully performed with the operation，the bleeding was 50 ～ 200 ml，the operation time was 80～150min. Conclusions Using laparoscopic Endo-GIA Stapler，laparoscopic left lateral lobe resection is simple，is worth popularizing in basic-level hospitals.

Laparoscopic Left lateral hepatic lobectomy Endo-GIA Stapler

322200 浙江省浦江县人民医院