◆周 军 刘劲红 陈 黎

周 军 刘劲红 陈 黎

湖北医药学院附属人民医院 湖北 十堰 442000

病案首页是病人住院诊断与治疗等的原始资料，也是综合评价医院工作数量、质量的重要依据［1］。它是病历信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，是医疗、教学、科研、管理最重要的信息基础。因此，病案首页信息采集内容必须与住院病历内容、病程记录、医嘱一致。病案首页包含的诊断质量指标包括入出院诊断符合率、3 日确诊率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率; 治疗质量指标包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级率、无菌手术感染率、医院感染率。这些指标是评价医疗质量的重要依据，是医院分级管理及各项检查、评比的重要项目。确保原始数据采集的完整性、真实性、及时性是提高信息质量的关键，也是提高病案首页质量的保障。

为此，医院十分重视医疗质量指标数据管理工作，依托病案质量控制网络，建立了以数据源管理为核心的医疗质量指标基础数据质量保证体系，有效地提高了数据采集质量，确保了医疗质量指标的真实、可靠，为医疗质量管理规范化、精细化奠定了基础。

1 影响医疗质量指标数据采集质量的因素

1.1 人员因素

一是医师在收集、整理加工原始病历信息时责任心不强，导致不能按要求正确填写，出现信息数据填写不全、错填、漏填等现象。如手术切口愈合等级填错，抢救次数填错或漏填。……