黄筱竑 章彤华 浙江省湖州市中心医院妇产科 湖州313000

妇科良性病变腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成临床分析

黄筱竑 章彤华 浙江省湖州市中心医院妇产科 湖州313000

妇科 良性病变 腹腔镜 下肢静脉血栓

腹腔镜手术对组织损伤小，患者活动早，恢复快，因而理论上下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的发生率低。1996年Patel等［1］报道，腹腔镜下胆囊切除术后DVT的发病率为55%，引起临床极大关注。Oshea等［2］首次报道21例腹腔镜子宫切除术患者，术后2例(9.52%)发生DVT。本文对7例妇科良性病变腹腔镜术后发生DVT的原因、治疗及预防措施总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月—2010年8月本院因妇科良性病变行腹腔镜手术患者3 483例，发生下肢深静脉血栓7例，发生率2.01‰。发病年龄34～67岁，平均53岁;体重46～72kg，平均58kg;其中，合并糖尿病1例(术前控制良好)，高血压1例(术前控制正常)，术前输红细胞2UI例;7例患者术前检查出凝血时间及血小板均正常范围;手术时间40～180min，平均90min;术中出血量10～200mL，术后仅当天全部用止血药(卡洛磺纳60mg静滴1天，子宫肌瘤剥出术患者使用催产素10U，肌注，1天2次，连续3天);7例患者均否认长期服用口服避孕药及既往静脉血栓史。所有腹腔镜手术病例除使用弹力袜预防DVT外，未采取其它预防措施。同期因妇科良性病变行开腹手术2 016例，发生静脉血栓4例，发生率1.98‰。妇科良性病变行腹腔镜与开腹手术后DVT发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方式 均采用全身麻醉，CO2气腹压力为12～14mmHg。具体手术方式:功能失调性子宫出血行腹腔镜下子宫全切术1例，子宫肌瘤行肌瘤剥出术2例，子宫肌瘤合并腺肌症行腹腔镜辅助下经阴道子宫全切术(LAVH)1例，输卵管卵巢脓肿行盆腔粘连分离+单侧附件切除术1例，双侧卵巢子宫内膜异位囊肿及盆腔内异症行双侧卵巢内膜囊肿剥出术+盆腔粘连分离及内异病灶剔除术1例，卵巢浆液性囊腺瘤行卵巢囊肿剥除术1例。

1.3 临床表现 7例下肢深静脉血栓患者多发生在术后3～7天内出现不同程度的下肢疼痛、肿胀、站立或行走时加重，活动受限。5例体温正常，2例低热，体温37.5～38.1℃;查体:1例下肢肿胀，呈轻度凹陷性水肿，余6例患者仅患肢(下肢)腓肠肌压痛;发病部位左下肢5例，右下肢2例;无明显肺栓塞症状病例。

1.4 诊 断 均经彩色多普勒超声血流检查确诊，1例腘静脉血栓，余6例均局限于腓肠肌静脉。彩超显示静脉腔内无彩色血流信号，静脉加压后血管腔无塌陷。

1.5 治 疗 ①一般处理:采取卧床休息，抬高患肢，早期患肢制动，穿弹力袜。②应用抗生素预防感染。③抗凝、溶栓治疗。主要用药有:低分子肝素(速避林)0.4mL脐周皮下注射，1天1次或1天2次，治疗7～14天;尿激酶20～30万U静脉滴注，1天1次，治疗5～10天。仅1例腘静脉血栓患者经上述治疗后改用华法令2.5mg口服，1天1次，共2个月。治疗期间监测凝血功能，并测量膝盖上下同周径变化，随时注意有无栓子脱落现象。

2 结果

本组7例中6例痊愈出院，1例病情稳定后出院，继口服华法令抗凝治疗，未发现肺栓塞病例。7例患者于出院后15天、1个月及3个月复查，未见复发。

3 讨论

静脉血流淤滞、血液高凝状态和血管壁损伤是血栓形成的三大经典因素，但血栓形成也与其他许多因素均相关。腹腔镜手术中气腹的特殊性，易导致血流改变。通常气腹压力设置为12～15mmHg，而正常下腔静脉压仅2～5mmHg，导致下肢静脉扩张、血流缓慢、血管内压力增高。Maíllo等［3］采用脉冲多普勒技术测定腹腔镜手术患者的股静脉，发现气腹状态可引起显著的与压力相关的股静脉直径增大及血流速度减慢。气腹形成的腹腔压力除可直接阻止下肢静脉血液回流外，还使膈肌抬高，胸腔压力增高，外周血管阻力增加，影响心脏泵血功能［4］;并增加下腔静脉阻力，进一步限制下肢静脉回流。妇科腹腔镜手术虽然采用了头低足高的体位，但子宫切除术时需采用膀胱截石位，双下肢的外展使静脉受压，不利于下肢的静脉回流，这些均增加了术后DVT的发生率。

妇科腹腔镜术后DVT的确切发病率还不十分清楚。Oshea等［2］首次报道21例腹腔镜子宫切除术患者，术后发生DVT 2例(9.52%)。刘玉珍等［5］报道，妇科腹腔镜术后DVT的发生率10.0%，而开腹手术为16.3%，指出妇科腹腔镜手术可诱发DVT的发生，且术后发生DVT的危险性与开腹手术相近。但Ageno等［6］在多中心前瞻性队列研究中，评估妇科腹腔镜手术后静脉血栓的发生情况，结果未发生临床或超声诊断的DVT，说明对非恶性肿瘤和血栓性疾病患者实施腹腔镜手术是安全的。本院妇科良性病变腹腔镜手术后DVT的发生率仅2.01‰，其原因可能与有症状才检查有关。因为相当一部分患者临床症状隐匿，甚至无症状，即使有经验的医生有时也难以确诊，导致发病率低。另一方面，本文仅涉及妇科良性疾病，而妇科恶性肿瘤患者是并发下肢静脉血栓的高危人群。此外，腹腔镜手术发生DVT低与选择的病例有关，术前检查时如子宫大于孕3个月，盆腔粘连甚，估计腹腔镜手术难度大，则选择开腹。妇科腹腔镜手术是否能增加DVT的发病率需要前瞻性的随机对照研究资料。

围手术期可采用药物和(或)物理的方法来预防DVT的发生。①气腹的压力尽可能低。②除子宫切除术外，腹腔镜手术患者尽可能采取平卧位。③术前双下肢使用弹力绑带或穿弹力袜。④LAVH经阴道手术时，停止气腹，并吸净腹内残留CO2。⑤术中下肢气囊间断加压装置，可周期性压迫小腿和股部，促进下肢静脉回流。⑥术后加强运动，鼓励患者多做踝关节及诸趾的主动伸曲运动，鼓励患者早期下床活动。⑦针对有高危因素(年龄＞40岁、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂、长期服用避孕药、较大的良性肿瘤、恶性肿瘤及有静脉血栓史)的患者，术前应使用低分子肝素。⑧术后提高警惕，严密观察，及时发现，及早治疗。另外，术中尽量减少组织损伤，缩短手术时间，术中、术后维持水、电解质平衡，术后应用止血药物要有指征，严格无菌观念，尽量避免在下肢静脉输液。总之，腹腔镜手术仍存在DVT形成的危险，应引起重视与预防。

［1］Patel MI，Hardman DT，Nicholls D，et al.The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy［J］.Med J Aust 1996，164:652-654.

［2］Oshea RT，Cook JR，Seman EI.Total laparoscopic hysterectomy:A a new option for removal of the large myomatous uterus［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2002，42(3):282-284.

［3］Maíllo CL，Martín E，López J，et al.Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy.Influence of patients'age and of surgery［J］. Med Clin(Barc)，2003，120(9):330-334.

［4］Bergstrom M，Falk P，Park PO，et al.Peritoneal and systemic pH during pneumoperitoneum with CO2and helium in a pig model［J］.Surg Endosc，2008，22(2):359-364.

［5］刘玉珍，张震宇，郭淑丽.妇科开腹与腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的临床分析［J］.现代妇产科进展，2006，15(8):622-623.

［6］Ageno W，Manfredi E，Dentali F，et al.The incidence of venous thromboembolism following gynecologic laparoscopy:a multicenter，prospective cohort study［J］.J Thromb Haemost，2007，5(3):503-506.

2011-03-07