李 廷 於伟民 赖小英

浙江省丽水市人民医院肿瘤内科 丽水323000

脑膜癌病2例并文献复习

李 廷 於伟民 赖小英

浙江省丽水市人民医院肿瘤内科 丽水323000

脑膜肿瘤 脑膜癌病 MRI脑脊髓液细胞诊断学

脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)又称癌性脑膜炎(neoplastic meningitis)，是癌症患者重要的神经系统并发症，在实体肿瘤患者中的发病率为1%～5%，在白血病和淋巴瘤患者中发病率为5%～15%，在原发性脑肿瘤患者中发病率为1%～2%。1%～7%的患者找不到肿瘤原发灶，解剖发现有神经系统受累症状和体征并被证实有脑膜受累证据的癌症患者发病率达19%，且随着患者生存时间的延长脑膜癌病的发病率越高。由于脑膜癌病原发病灶隐匿，转移形式特殊，临床表现缺乏特异性，部分患者则以脑和脊髓软膜症状首发，一般常规的影像学检查无异常发现，易误诊和漏诊。未经治疗的脑膜癌病患者平均生存期只有数周，而经早期诊断和治疗后患者的平均生存期明显延长，并减轻或延缓患者的神经症状。现对本院近年收治的2例脑膜癌病患者的临床表现、影像学检查、脑脊液检验进行分析，旨在提高对该病的认识。

1 临床资料

病例1:男，53岁。因“胃癌术后6年，左颈部肿块3月余”于2006年9月2日入院。2000年患者在全麻下行近半胃切除，术后病理:胃小弯高分化腺癌，浸润黏膜下层。术后未化疗。2006年6月患者左颈部出现小结节，无疼痛，无明显进行性增大。2006年8月患者出现头痛，能忍受，呈持续性，有时头昏。入院时主要阳性体征:KPS评分80分，左锁骨上可及三颗肿大淋巴结，最大约15mm×7mm，最小约绿豆大小，质地硬，活动可，无压痛，其余浅表淋巴结未及肿大，腹部无阳性体征，神经系统检查阴性。入院后于2006年9月5日查头颅MRI+增强，揭示蛛网膜下腔出血可能，脑膜病变待排。CA19-9:31 540.6U/mL，CEA 12.08μg/L。2006年9月16日复查CA19-9:113 671.0U/mL，CEA 31.3μg/L。2006年9月28日行腰穿检查，测脑脊液压力 ＞400mmH2O，流出无色脑脊液约 4mL，脑脊液氯120mmol/L，隐球菌(-)，涂片找抗酸杆菌(-)，脑脊液细菌培养(-)，脑脊液常规:潘氏试验(-)，葡萄糖3.2mmol/L，白细胞计数8×10E6/L，红细胞计数90 ×10E6/L，总蛋白0.34g/L。脑脊液细胞学涂片:找到疑癌细胞。入院后持续头痛、头昏，逐渐出现颈项强直，克氏征(+)，左眼睑不能闭合，口角右歪，左鼻唇沟变浅，听力下降，视力下降，谵妄，胡言乱语，傻笑，听力丧失，抽搐，昏迷。2006年10月16日死亡。

病例2:女，37岁。因“头痛头晕伴视力下降2月余，抽搐半月余”于2010年8月22日入院。2010年6月患者出现头部胀痛，左侧为重，持续性，不剧烈，能忍受，双眼视力下降，头晕，伴恶心、呕吐，间歇性吐出所进食物。外院住院期间，查CEA 15.46μg/ L，头颅MRI平扫和MRV均未见明显异常，给予降低颅内压等对症治疗，上述症状无明显好转。2010年8月4日查CEA 30.73μg/L，头颅MRI+增强提示右侧顶叶及左侧枕叶转移瘤，左侧额叶可疑转移灶，支气管镜提示左下叶背支管腔狭窄，刷片未找到癌细胞，可见个别核异质细胞，在该院期间出现四肢抽搐，双眼上翻，间歇性，每次持续时间约5min，抽搐时小便失禁，无呕吐白沫，给予静脉联合化疗1周期，化疗后即服用吉非替尼靶向治疗肺癌10天，症状无明显好转。入院时主要阳性体征:KPS评分60分，颈稍抵抗，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，四肢肌力、肌张力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。2010年8月24日胸部CT+增强:①左肺下叶占位性病变，肿瘤伴炎症首先考虑;②胸8椎体骨质破坏，提示骨转移。2010年8月24日头颅MRI+增强:脑内多发结节及脑膜异常强化影，转移瘤可能大，结核不排除。肺部肿块穿刺活检病理:(肺穿刺)少许腺癌组织。骨骼ECT:左锁骨、胸4、7、8椎体，左骶髂关节示踪剂分布浓聚，考虑肿瘤骨转移可能。2010年8月26日行腰穿检查，测脑脊液压力250mmH2O，流出无色脑脊液约4mL，脑脊液涂片找抗酸杆菌(-)，隐球菌(-)，脑脊液细菌培养(-)，脑脊液氯123mmol/L，脑脊液常规:潘氏试验(-)，葡萄糖3.0mmol/L，白细胞计数7.8×106/L，红细胞计数89×106/L，总蛋白0.38g/L。脑脊液细胞学涂片:找到疑癌细胞。病程中逐渐出现双眼视物模糊，2010年9月底出现失明，持续性头痛，左侧为重，伴头晕，饮水有时呛咳，食欲很差，乏力明显，偶有四肢微微震颤，震颤时小便失禁。2010年12月12日死亡。

第1例患者入院时即有颅内压升高的临床表现，病程中逐渐出现听神经、视神经、面神经损伤，以及脑膜刺激征和精神症状，脑膜癌病的四大临床表现齐备。第2例患者入院时也有颅内压增高、脑膜刺激征和视神经损害，入院后病情恶化，最终出现失明。

2 讨论

1870年，Eberth在肺癌患者的尸解中偶然发现癌细胞选择性浸润软脑膜，而脑和脊髓实质内多无肿块，因其临床表现与脑膜炎相似，故开始称癌性脑膜炎。后来的病理学研究发现癌细胞在软脑膜呈弥漫性或多发局灶性浸润，而无炎症改变，且不形成肿块，故将其改称为脑膜癌病［1］。目前认为，脑膜中癌细胞主要来自以下几种途径:①血源转移到脉络膜丛血管而达蛛网膜下腔;②血源转移到软脑膜而达蛛网膜下腔;③沿神经周围淋巴管及鞘逆行散布;④转移到Batson静脉丛而达脑脊髓膜下腔;⑤血管周围淋巴管向心性蔓延;⑥转移至颅骨再侵犯脑膜。脑膜癌病多见于中老年人，急性或亚急性起病，临床表现复杂，主要有四大临床表现:①以颅内压增高为主的全脑症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴有抽搐和意识障碍;②颅神经和脊神经症状，所有颅神经均可受累，其中以视、听神经和舌下神经受累最常见。脊神经受累主要表现为双下肢腱反射减弱或消失，或肢体感觉异常，双下肢可有迟缓性瘫痪;③脑膜刺激征，颈项强直，克氏征(+);④精神症状，主要为反应迟钝，记忆减退，情感淡漠等。孙琦等［2］报道，78%的脑膜癌病患者以头痛为首发症状，97%患者及76%患者病程中出现头痛和呕吐，亦有癫痫发作及精神障碍等。

脑膜癌病患者脑脊液异常的原因是癌细胞浸润脑膜及其代谢产物的化学刺激、血脑屏障破坏和血管通透性增加，导致颅内压增高，白细胞和蛋白渗出增加;大量癌细胞可加速糖酵解，使脑脊液糖含量下降;氯化物降低可能与患者频繁呕吐、胃酸大量丢失有关。孙琦等［2］报道，脑膜癌病患者脑脊液检查中，67.3%患者出现颅内压增高，71.2%患者细胞数升高，45.8%患者蛋白显著升高，50.8%患者氯化物降低，42.4%患者糖降低。

目前，脑膜癌病的原发灶常见于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系统恶性肿瘤。我国和欧洲肺癌转移是最多见的，在女性患者中，乳腺癌也是重要来源;而在儿童，以白血病最多见。另有报道［3-4］，5%的肺癌以脑膜癌病首发，20%～40%的脑膜癌病临床上原发灶不明。MRI扫描作为评估脑膜疾病的技术已经应用多年，其敏感性在71%以上。该病的确诊有赖于脑脊液细胞学检查，但可能需多次腰穿查脑脊液才能找到癌细胞，其敏感性为75%～90%，特异性为100%［5］。该病进展较快，大部分患者在确诊后6个月内死亡，平均生存期6～16周。

总之，中年以上患者，有恶性肿瘤病史，出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，脑膜刺激征(+)，有颅神经尤其多组颅神经和/或脊神经损害症状，而影像学又未见到颅内占位病变时，应考虑脑膜癌病之可能。

［1］钱立庭.脑膜癌病［J］.临床神经病学杂志，1995，8(5): 315-316.

［2］孙琦，王立，张贞浏.脑膜癌病59例临床分析［J］.临床神经病学杂志，2007，20(3):200-202.

［3］Grossman SA，Krabak MJ.Lepto meningeal carcinomatosis［J］.Cancer TreatRev，1999，25(2):103-119.

［4］Glantz MJ，Cole BF，Glantz LK，et al.Cerebrospinal fluid cytologyin patients with cancer:minimizing false-negative results［J］.Cancer，1998，82(4):733-799.

［5］关鸿志，王长华，郭玉璞，等.脑脊液细胞学检查的特异性发现［J］.中华神经科杂志，2004，37(1):65-67.

2010-12-28