朱 烨 何登伟 俞伟杨 潘水章 浙江省丽水市中心医院 丽水323000

闭合复位PFNA固定治疗高龄股骨转子间骨折59例

朱 烨 何登伟 俞伟杨 潘水章 浙江省丽水市中心医院 丽水323000

股骨转子间骨折 闭合复位 PFNA 内固定术

股骨转子间骨折多发生在老年人，高龄股骨转子间骨折患者，若采用保守治疗，需长期卧床，易导致肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症。近年来，国内外多倾向于手术治疗。以往最常采用的固定方法是动力髋螺钉(DHS)，但术后易出现髋内翻畸形、主钉切割等并发症。2006年以来笔者采用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折患者59例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

本组59例，男21例，女38例，年龄67～92岁，平均79.2岁;骨折类型参照改良Evans分型标准:Ⅱ型9例，Ⅲ型27例，Ⅳ型23例;左侧28例，右侧31例。入院时伴有1种内科疾病者11例，2种疾病者26例，3种疾病以上者12例，其中糖尿病25例，高血压38例，慢性阻塞性肺病23例，冠心病10例，脑血管病3例。

2 治疗方法

入院后，先行患肢下肢皮肤牵引，对内科疾病进行积极治疗，3～7天后手术，平均5天。采用硬膜外麻醉24例，全身麻醉35例。患者仰卧于骨科牵引床上。患肢中立位，健肢稍屈曲外展。在C形臂X线机监视下，牵引闭合复位骨折端，位置满意后术者在大转子顶端上方行约5cm左右切口，于大转子顶点插入导针。透视确认导针位于髓腔内，用空心钻头扩大近端髓腔，选择合适大小的PFNA插入髓腔，PFNA钉尾同大转子顶平齐。然后掌握好股骨颈的前倾角，向股骨颈钻入定位导针，再次X线透视确认位置满意后。测量导针长度，以确定需打入股骨头颈部螺旋刀片的长度。沿导针锤击打入螺旋刀片，到位后锁定刀片，置入锁钉，最后拧入尾帽，冲洗创口，放置1条负压引流，逐层缝合创口。

术后应用抗生素1～2天，抗凝治疗2周。术后第2天开始不负重锻炼，根据骨折类型、骨质疏松严重程度决定负重下地行走时间;对于稳定骨折，骨质量较好患者，主张早期下地扶拐负重活动，术后1周即鼓励在助行器帮助下部分负重，对于严重骨质疏松或不稳定骨折者，定期复查X线片，视骨折愈合情况决定何时负重。

3 结果

本组59例均进行闭合牵引复位，术中未发生医源性大转子骨折和股骨干骨折。术后未发生感染，1例出现患侧深静脉血栓形成，术后肢体肿胀，经积极治疗后好转。手术时间45～70min，平均60min。术中出血量80～250mL，平均120mL。随访时间12～18个月，骨折全部愈合，愈合时间12～18周，平均14.7周;未发生断钉、主钉切割，1例出现轻度髋内翻。根据Harris髋关节功能评分标准［1］，从疼痛、功能、畸形、运动四方面进行评分，本组优46例，良12例，差1例(患者为骨折前合并脑梗塞，患肢肌力较差，影响髋关节功能)。

4 讨论

大多数学者认为，股骨粗隆间骨折的治疗需坚强内固定和恢复患者早期活动［2］。动力髋螺钉是最常用的一种髓外固定系统，可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，进行动力加压，但也存在着较多的缺点:①手术切口大，软组织剥离广泛，患者创伤大，出血多，骨折愈合时间长［3］;②术后易出现髋内翻、下肢外旋畸形、主钉切割、内固定失败等并发症;③对于转子间粉碎骨折及转子下骨折失败率高，有报道［4］认为失败率高达56%。髓内固定相对于髓外固定，主钉的力臂短，能减少局部的应力，能更可靠地对抗股骨距传导的应力，并可防止股骨干内移，固定系统更符合髋部的生物力学。近年来，使用PFN做髓内固定，符合微创理论及生物力学原则，抗旋转、抗切割能力增强，固定的稳定性较好。但是也存在不足之处:①存在退钉风险，2枚股骨颈螺钉的直径较大，有增加股骨头坏死的危险;②PFN不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为髓内钉的尖端会穿出股骨干的前方骨皮质，造成骨折。

PFNA克服了PFN和DHS的不足。PFNA通过打入1枚螺旋刀片，具有抗旋转及成角稳定性的双重作用。其螺旋刀片末端宽大的表面能尽可能地压缩骨质，具有很好的抓持力。主钉有6°的外偏角，从大转子顶部即可插入，简化了手术操作，降低了X线的透视次数。远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定;尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入更方便并且避免了局部应力集中;对于长型PFNA，也可以二期进行动态化［5］。其不足是对骨折处的加压作用只能依靠锁定螺旋刀片来完成，相比动力髋螺钉加压幅度有限，因此，对于骨折有严重分离，复位困难的患者并不适用。

手术中操作注意事项:①复位非常重要，骨折复位前不可扩髓及插入髓内钉。因为近端髓腔非常宽大，一旦扩髓，再试图调整骨折位置非常困难。本组1例轻度髋内翻，就是术中未达到解剖复位引起。②避免骨折块内翻成角，骨折内翻成角会增加内固定的力臂，使螺钉在股骨颈内偏向上方，从而增加了螺钉切出股骨头及内固定失败的风险。③在大转子顶点开口时稍偏内侧，因为受患者软组织影响(肥胖者更甚)及手术铺巾的影响，扩髓钻及髓内钉插入过程中会使大转子顶点的开口逐渐扩大并向外移动，髓内钉插入时需轻柔，尽量避免用击，需尽量减少髓内钉与骨干的成角，否则会使大转子顶点开口更加外移扩大，甚至骨折。

［1］Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:tereatment by mold arthroplasty．An end－result study using a new method of result evalution［J］．J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737－755．

［2］Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al．Functional outcome after hip fracture in Japan［J］．Clin Orthop Relat Res，1998，(348):29－36．

［3］何铭涛，杨晓光，彭尚君，等．PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折［J］．中国伤残医学，2006，14(5):1－3．

［4］ Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ．Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(5):643－650．

［5］徐耀增，独行业，耿德春，等．螺旋刀片型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折［J］．中华创伤杂志，2008，24 (9):704－708．

2010－12－10