宋光耀 李东旺 杨 明 李成学 王波涛 李建红 张 虹 付林波 王 辉

安阳钢铁集团公司职工总医院，河南安阳455004

近年来，随着新的、更细、更强支撑、更大腔导管的出现及围术期抗栓治疗的加强，冠心病介入治疗的入路也逐渐趋向于桡动脉。基层医院介入医生技术逐渐提高，日渐成熟，使用桡动脉逐渐成为标准途径。笔者所在科室2008年8月～2010年12月经桡动脉途径行冠状动脉介入检查及治疗患者100例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者100例，其中男65例，女35例，年龄35～75岁，平均55岁，其中急性心肌梗死20例，不稳定型心绞痛60例，稳定型心绞痛20例，所有患者Allen试验正常。

1.2 手术方法

患者取平卧位，手腕过伸，腕部垫高，手臂无需外展，通常以桡骨茎突近心端1～2 cm处为穿刺点，但因人而异，总之理想的穿刺点应选择桡动脉走行较直且搏动较强的部位，1%利多卡因局麻，穿刺针进针方向与桡动脉走行一致，以30～45°进针，常规置入6F鞘管，造影常规选用5F多功能导管，0.035英寸超滑J型导丝，必要时改用Judkins或Amplatz导管，PCI时常规选用 6F JL（3.5～4.0）JR（3.5～4.0）或 EBU（3.5～3.75），AL（0.75～1.0）指引导管，单纯造影术后即刻拔除鞘管，PCI术后保留鞘管2 h后拔除鞘管，以自制无菌纱布卷加压包扎，每2小时松解1次，6 h后完全放松。

2 结果

100例患者中90例手术成功；10例未成功，其中2例穿刺不成功，4例穿刺成功但导丝不能顺利送入血管，4例桡动脉痉挛，经过解痉处理导管仍不能送入。6例患者改为左桡动脉成功，4例患者改为右股动脉成功。术中共发生桡动脉痉挛8例，4例撤出导管后停止操作10 min并应用硝酸甘油和异搏定后好转，4例无好转，改为其他途径；前臂血肿2例；术后桡动脉闭塞2例；锁骨下动脉夹层1例。

3 讨论

经股动脉途径进行冠状动脉介入检查和治疗是经典途径，还包括尺动脉和肱动脉途径，20世纪80年代后期的最初报道证实了经桡动脉途径进行冠状动脉造影的可行性和安全性[1]。近10年来由于强化抗血栓治疗，PCI血栓并发症显著减少，而股动脉穿刺部位相关的出血并发症却显著增加，研究证明 PCI术后出血并发症与严重临床事件（包括死亡）的高发生率有关。由于桡动脉周围缺少较大静脉，动静脉瘘风险较低，而在腕关节之前3～5 cm的远端部分变得表浅、可及，此处可作为穿刺部位，星状桡神经在此部位变向，不易造成穿刺相关的神经损伤，由此解剖特点，经桡动脉PCI是安全的[2]。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径可使穿刺部位并发症风险降低89%[3]，经桡动脉途径是控制出血并发症和改善PCI术后临床结局的最容易、最安全、效价比最大的方法，经桡动脉途径穿刺部位易止血，患者更舒适，术后活动快，住院时间更短，住院费用更低，门诊患者亦可行。虽然与股动脉相比，桡动脉穿刺部位显得更难，但经过培训，经桡动脉手术成功率实际上与经股动脉相同，并且无严重穿刺部位并发症，本组中2例患者前臂血肿均于术后3～5 d完全消失，分析可能与导丝误入桡动脉细小分支，血管破裂有关，也可能与导管操作中直接损伤桡动脉壁有关；1例锁骨下动脉夹层，为逆行，程度轻，不影响血流，则是由于血管过度弯曲，导丝在同一部位反复推送造成；2例无症状桡动脉闭塞，可能与桡动脉直径小，鞘管相对较粗，糖尿病及同一穿刺部位重复操作有关[4-5]，术后10例患者不成功的原因分别是：①穿刺未能成功；②穿刺成功后导丝不能顺利送入血管；③桡动脉痉挛，导丝、导管推送受阻等。

细节决定成败，以上问题大多发生在经桡动脉途径的初始阶段，随着手术熟练程度的增加及对各种意外情况的准确预见，特别是手术过程中细节的处理，经桡动脉穿刺部位并发症风险显著降低。诸多细节，譬如：①穿刺前垫高腕部更好地暴露桡动脉；②穿刺点选择并非越靠近腕横纹越好，而是尽量选择走行较直且搏动较好的部位；③局部麻醉时要沿桡动脉走行，进针不宜过深，避免误伤桡动脉；④在全程透视下送入超滑J型导丝，避免误入分支血管；⑤导丝导管进入升主动脉有困难时，可嘱患者深吸气则顺利通过；⑥撤出导管时送入导丝以便把弯曲的导管头尽量拉直，避免损伤血管；⑦操作导管时动作应轻柔，切忌粗暴，避免诱发桡动脉痉挛，甚至导致血管内膜撕裂等。

在很多中心，经桡动脉途径已经成为首选方法。总之，经桡动脉行冠状动脉介入治疗损伤小、痛苦轻、微创、安全。

[1] Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiorgraphy[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):3-7.

[2] 霍勇，王伟民，高炜.介入心脏病学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：551-564.

[3] Agostoni P,Biondi-Zoccai GG,de Benedictis ML,et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures:Systematic overview and meta-analysis of randomized trials[J].J Am Coll Cardiol, 2004,44:349-356.

[4] Hildick-Smith DJ, Walsh JT,Lowe MD,et al.Tranradial coronary angiography in patients withcontraindications to the femoral approach :An analysis of 500 cases[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,61:60-66.

[5] Yoo BS,Lee SH,Ko JY,et al.Procedural outcomes of repeated transradial coronary procedure[J].Catheter Cardiovasc Interv,2003,58:301-304.