马俊慧 王迎辉

异位妊娠(EP)是妇产科常见急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一［1］，如诊断及时、处理正确，可减少患者痛苦，使患者转危为安。本文旨在评价异位妊娠开腹手术及腹腔镜术的临床价值，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月至2011年7月共收治异位妊娠手术治疗患者480例，腹腔镜手术273例为观察组，其中输卵管妊娠267例(流产性120例，破裂型144例，未破裂3例)，卵巢妊娠6例，年龄16～44岁平均26.1岁;开腹手术治疗207例为对照组，其中输卵管妊娠200例(流产性59例，破裂型135例，未破裂6例)，卵巢妊娠7例，年龄17～45岁，平均27.8岁。观察组与对照组血或尿HCG均为阳性，超声检查提示宫内未见孕囊，附件区有大小不等的不均质包块，部分盆腔有液性暗区，分别有45例和30例患者有一次或二次手术史。体重指数，年龄诊断等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 排除病例 观察组排除休克型异位妊娠。

1.3 方法

1.3.1 设备仪器 仪器为德国WOLF公司生产的电视摄影监视系统，30°超广角直管型硬镜，操作鞘直径5.5 mm，以及相应的各种手术器械。

1.3.2 腹腔镜手术方法 所有患者均采用全麻。麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，取脐孔正中纵形切口穿刺置入10 mm Trocar，腹腔内压力保持在11～13 mm Hg，置30°腹腔镜，分别在左右下腹麦氏点置入10、5 mm Trocar。首先探查盆腔、盆腔脏器及各脏器的关系。有腹腔内积血的首先吸净积血，清除凝血块充分暴露术野。根据妊娠的部位类型，以及患者生育愿望决定手术方式。①输卵管切除术225例，适用于不需保留生育功能、输卵管破口较大出血多，或因陈旧型宫外孕组织坏死且广泛粘连者，用双极电凝从输卵管伞端开始沿输卵管系膜电凝切断输卵管至峡部，将切除的输卵管和妊娠物装入标本袋中，从左腹操作孔取出。②输卵管切开取胚术42例，适用于未育，要求保留生育功能，输卵管间质部或壶腹部妊娠未破裂、流产型或破裂型破口较小出血少的患者。在输卵管妊娠部位管壁最薄弱处沿输卵管纵轴电凝切开输卵管壁1～1.5 cm，如输卵管已破裂，从破口处向两端延长切口约3 cm，吸出或钳取管腔内妊娠产物及血块后，对输卵管切缘出血者电凝止血，并局部注射甲氨蝶呤，并用生理盐水冲洗切口及输卵管管腔，切口不缝合。对于妊娠部位活动性出血者用无创钳钳夹切口两侧输卵管最长10 min止血，尽量不用电凝止血。术毕用生物蛋白胶喷洒创面。③6例卵巢妊娠行卵巢部分切除术。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

手术时间：术前拟观察组273例，其中2例因腹腔粘连严重，中转开腹。观察组手术时间稍长于对照组，是因为取标本用时较长的缘故。两者差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组不同手术后患者感染、肠功能恢复、术中脏器损伤及并发病发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。其他结果见表1，表2。

表1 两组不同手术手术时间、体温恢复、离床时间、住院天数比较

表2 两组不同手术后患者感染、肠功能恢复、术中脏器损伤及并发病发生率比较

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，约占妇科急诊手术的70%以上。近20年国内外报道，异位妊娠发生率约占妊娠总数的 2%，并呈上升趋势［2］，且发病年龄趋向年轻化［3，4］。由于异位妊娠滋养叶细胞对种植部位血管的侵蚀和破坏，以及由于妊娠的进展致使腹腔脏器的破裂，可致大出血而危及生命，需要及时诊断和积极治疗。随着诊断水平和人们健康意识的提高，临床腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜技术因其损伤小、恢复快、无明显瘢痕等优点已经得到临床医学界的公认，已成为治疗异位妊娠的主要方法而被临床广泛的应用，腹腔镜治疗异位妊娠几乎替代了传统的开腹手术［4］。

输卵管异位妊娠的主要临床症状表现为停经、腹痛和不规则阴道流血。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见［5］。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。诊断主要依靠临床表现、妇科检查、B超以及β-HCG测定、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查等方法进行综合诊断。

腹腔镜手术多采用基础麻醉加气管内插管吸入麻醉，患者麻醉后恢复快，不影响肠蠕动，麻醉苏醒后不影响患者进食。异位妊娠行腹腔镜手术治疗，要求术者有扎实的开腹手术技巧，同时尚需腹腔镜手术的功底和熟练的器械操作水平以及术者的协调配合，可使其成功率达100%。对于休克的患者，通过气腹腹内压的形成，阻止小血管继续出血且可减少内出血，防止休克加深，可在短时间内完成探查和止血，且对循环和呼吸等干扰较少［6］。

输卵管切除术为主要手术方式。对于未生育、有生育要求、对侧输卵管已切除或损伤严重者，可以开展腹腔镜下切开取胚术，保留患侧输卵管，同时加用MTX局部注射杀灭残留的滋养叶细胞，术后检测血HCG变化直至正常。根据相关文献报道，腹腔镜下输卵管开窗取胚术和开腹手术比较同样可以获得好的输卵管容积及再次宫内妊娠率，特别是术前HCG低，无胚血管搏动，未输卵管破裂的患者;腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，术后肠功能恢复早、腹壁切口愈合佳、由于术式切口小，对输卵管组织损伤小，镜下操作精细，损伤小，增加保留输卵管的机率，可减少纤维素的渗出、沉积，从而减轻盆腔粘连。降低再次异位妊娠的发生率。由于异位妊娠患者部分为有生育要求患者，为今后生育创造有利条件［7-9］。明显提高了患者的生活质量。

腹腔镜手术诊断和治疗异位妊娠是目前治疗异位妊娠的首选方法，基本上取代了传统的剖腹手术［10］。现对于异位妊娠的治疗，趋于采用损伤小、恢复快、手术部位美观，能保留患侧部位功能的各种保守性方法。

［1］罗丽莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔镜早期治疗可疑异位妊娠的临床意义.中国实用妇科与产科杂志，2004，47(1)：47-48．

［2］杨科梓，梁心治，张清学，等.疑难妇产科学.北京：科学技术文献出版社，2006：38．

［3］曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：1314．

［4］张军，刘超越，李斌.腹腔镜手术在妇科急诊中的应用.中国微创外科杂志，2003，11(2)：116-118．

［5］乐杰.妇产科学．第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1．

［6］姚梦凌，曾艳.特殊部位异位妊娠31例临床分析 浙江临床医学，2007，8(9)：1113-1114．

［7］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2006：12．

［8］史常旭.现代妇产科手术与技巧.北京：人民军医出版社，2008：11．

［9］付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：299．

［10］王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠腹腔治疗51例分析. 实用妇产科杂志，1997，13(3)：143．