陈胜武 王芳 李春雨

扁桃体手术是耳鼻喉科最常见的手术之一，因此临床一直探讨何种术式才能减少术中、术后出血，减轻患者术后疼痛，使创面尽早恢复。既往扁桃体手术麻醉方式以局部麻醉为主，随着患者要求的提高，目前扁桃体手术麻醉方式则以全麻为主，手术方式也由上世纪90年代的扁桃体剥离术转向等离子消融术及电刀电凝切除术。2009～2010年，我们在全身麻醉下实施电刀喷凝法扁桃体切除术与全身麻醉下行扁桃体剥离术共98例。电刀喷凝法手术时间明显缩短，术中出血量少，术后无并发症发生，疗效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料96例患者符合扁桃体切除手术适应证.且无手术禁忌证。其中儿童患者(4～8岁)65例，成人(18～55岁)33例。入选标准:慢性扁桃体炎、扁桃体三度肥大、影响呼吸及睡眠;分组方法:将电刀喷凝法手术的48例患者为A组，传统手术的48例患者为B组，全部患者由同一术者完成。术中分别记录双侧扁桃体切除所需手术时间、手术出血量。术后由患者负责医生观察记录:术后有无出血、伪膜生长脱落、术后局部疼痛评估、恢复正常饮食等。其中疼痛评分采用疼痛评分采用VAS评分，不痛为0分，极度疼痛为10分。患儿经询问本人及其父母后评分，成人自己比较交由专人记录。术后4～6 d出院，1周、2周。

1.2 方法

1.2.1 A组方法:患者取仰卧位，常规插管全身麻醉，放置Davis开口器暴露术侧扁桃体，用头灯照明。Alis钳钳夹扁桃体，轻轻提拉暴露舌腭弓包裹扁桃体部位。7 cm长柄电刀，喷凝大小调至35，用电凝沿舌腭弓包裹扁桃体部位旁开1 mm自上极做一切口，用电凝逐层凝开至扁桃体的后背膜，沿扁桃体后背膜将扁桃体自上极逐渐向下极凝开，将扁桃体完整切除。

1.2.2 B组方法患者取仰卧位，常规插管全麻，Davis开口器暴露扁桃体，Alis钳夹持扁桃体并牵拉，用镰状刀切开扁桃体舌腭弓及部分咽腭弓黏膜，钝性分离暴露扁桃体上极，夹持扁桃体上极并沿被膜分离扁桃体周围组织至下极，用圈套器切除之，将扁桃体摘除，取棉纱球压迫扁桃体窝止血[1]。

1.2.3 术后治疗及随访术后监测生命体征，常规抗炎，雾化吸入等，所有患者随访2周。

1.2.4 观察项目观察并记录A，B两组术中出血量，手术时间，术后疼痛，扁桃体窝白膜脱落时间。计算扁桃体手术开始至结束之间的出血量，以吸引器吸出的血量及压迫止血的棉球的重量估计。手术时间指扁桃体切开黏膜开始至扁桃体切除止血完毕两侧以平均值为准。术后第1～5天上午8点疼痛评分，无痛位于刻度左侧，为0分;剧烈疼痛位于刻度右侧，为10分。向患者解释评分标准，并根据疼痛评分。

1.3 统计学方法实验数据采用SPSS 10.0统计软件处理。符合正态分布者用均值±标准差(±s)表示，两组间的均数比较采用独立样本t检验:不呈正态分布的数据用中位数表示，采用轶和检验对数据进行分析。

2 结果

对比两组手术时间，术中出血量、伪膜脱落时间统计结果见表1。术后两组患者的疼痛平均平分见表2。患者术后均进行了随访。A组无并发症发生。B组术后有1例出血，用1‰盐酸肾上腺素棉球压迫止血。

表1 两组患者术中和术后各项观察指标比较(±s)

表1 两组患者术中和术后各项观察指标比较(±s)

组别例数手术时间(min)术中出血(ml)伪膜脱落时间(d)A组4810.4±1.64.5±1.89.2±1.4 B组4832.5±2.845.2±1.512.5±1.2 t值30.68931.25210.3 P值＜0.01＜0.01＜0.01

表2 两组患者术后疼痛评分平均值比较(±s)

表2 两组患者术后疼痛评分平均值比较(±s)

组别术后第1天术后第2天术后第3天术后第5天术后第6天A组4.7±0.83.5±0.62.0±0.50.5±0.50 B组6.8±0.75.5±0.84.3±0.62.2±0.51.5±0.5 t值18.00215.35213.32314.78813.547 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

慢性扁桃体炎是耳鼻喉科常见病多发病，并可引起各种并发症严重影响人们的生体健康其增生严重时又可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，影响成人和儿童的生活质量及生长发育。目前仍然以切除扁桃体为首选，而以传统的剥离法较常见，我科从2006年开始用电刀喷凝法切除扁桃体，取得良好效果。扁桃体的上、下、前、后方分别有腭降动脉、面动脉、舌背动脉、腭升动脉和咽升动脉的扁桃体支供血，是一个富血器官。传统的扁桃体剥离法存在对组织损伤较大、出血量多，如果扁桃体粘连严重时容易损伤周边组织如腭弓、咽缩肌及其深部小血管，扁桃体过大或较小者容易滑脱致扁桃体残留，尤以下极残留多见，加上全身麻醉手术全身微血管扩张，术中出血多，止血时间长，重复工作多，出血多，视野不清，容易引起手术时间延长。而我们采用高频电刀边电凝扁桃体被膜边止血，手术视野清晰易控制简化手术操作，止血效果好，手术时间明显缩短。本研究对患者术后咽部疼痛评比，显示电刀组疼痛较对照组轻，可能跟我们只沿扁桃体被膜小功率电凝切割扁桃体有关。

本研究显示术后15 dA组伪膜占扁桃体窝面积中位数为46%，B组为22%，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明A组在手术时间，手术出血量及疼痛比B组优越，但术后扁桃体窝创面恢复并不比B组快，这可能因为电凝是以种热切割方法，它会造成组织的热损伤而导致部分胶原变性，Chinpairoj等[2]组织学研究中曾观察到这种现象。变性的胶原形成薄膜覆盖于扁桃体窝上，成为保护层，减少了对周围组织的刺激，这反而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成[3]，所以A组的扁桃体窝创面恢复相对较慢。而B组对扁桃体周围组织只产生牵拉和挤压伤，因此恢复相对较快。本研究示虽然A组术后疼痛感觉轻但创面恢复慢，故我们建议术后2周内患者仍勿进硬、热食物，防止迟发性出血。通过本研究，我们认为在扁桃体手术中电刀喷凝法有一定的优越性，手术不需特殊器慨，费用不高，操作简单，在基层医院值得推荐。

[1]Temple RH，Timms MS.Paediat tic coblation tonsillectomy.Int J Pediat r Otorhinolaryngol，2001，61:195.

[2]Chinpairoj S，Feldman MD，Saunde JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgry to a new muhipolar eleetrosurgieal system In a ratmodel叨.Laryngoscope，2001，111:213.

[3]Linboon J，Funkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosalincision trocautery.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116:379.