胡志彪

老年眼科白内障患者合并有心脑血管疾病为数甚多，因在局麻下行眼科手术易发生心脑血管意外，如何让患者接受安全而又平稳麻醉方法，是我们必须面对的问题，我院自2008年6月至2010年3月使用喉罩在老年患者行全麻加局麻下完成手术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择22例ASAⅡ～Ⅲ级老年合并有心脑血管疾患择期行眼科白内障摘除加晶体植入术的患者。男14例、女8例，年龄75～82岁，体重50～80 kg。15例有高血压病史，8例有脑梗死病史，6例有冠心病病史，4例有糖尿病病史。心电图检查:窦性心动过缓12例，室性早搏4例，房性早搏3例，ST-T改变12例，超声心动图检查左室肥厚16例，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，轻度返流10例，胸片检查:18例肺间质性改变，4例肺气肿。肝功能、血尿常规检查大致正常。

1.2 麻醉方法患者入室前半小时，肌内注射阿托品0.5 mg，咪唑安定5 mg。入室后开通外周静脉监测BP、HR、ECG、SpO2，面罩充分供氧，靶控输注丙泊酚，靶浓度3 μg/ml，意识消失后插入LMA。喉罩充气后连接呼吸机，关闭呼吸机回路呼气活瓣并调节新鲜气流量5 L/min，检查气道压在20～30 cm H2O时是否漏气，判断喉罩位置准确后固定，连接麻醉机，同时监测PETCO2，保持患者自主呼吸。麻醉维持用靶控泵输注丙泊酚，靶浓度为2～6 μg/ml，瑞芬太尼1～2 μg/ml，术毕前5 min停用，手术开始前由术者行1%利多卡因球后神经阻滞，记录诱导前P0，麻醉诱导插入喉罩前P1，插入喉罩后P2，手术15 min P3，术毕拨出喉罩时P4的血压，心率的变化，并观察有无体动，呛咳，屏气。

1.3 统计学方法用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，各指标以均值±标准差(±s)，计量资料进行t检验。

2 结果

麻醉诱导插入前患者的收缩压、舒张压，下降不明显，插入喉罩后与手术开始后15 min及拨除喉罩时，血压、心率的变化均不明显，差异均无统计学意义。22例患者置入喉罩通气良好，漏气压最低在25 cmH2O，监测PETCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)正常范围内，术中无体动、呛咳、屏气，听诊呼吸音清晰，术中有2例发生呼吸抑制，经辅助呼吸后很快恢复。手术历时(40±6)min，丙泊酚用量(192±27)mg，瑞芬太尼用量(0.3±0.05)mg。术毕5～10 min，22例患者均清醒，拨除喉罩后无躁动，定向力恢复，对答切题，主诉术中无知晓。

表1 喉罩置入前后不同时点SBP、DBP、HR的变化(±sn=22)

表1 喉罩置入前后不同时点SBP、DBP、HR的变化(±sn=22)

P P P P指标0123P4 10.2128.6±10.1 DBP90.2±8.879.6±7.987.8±6.680.4±7.187.9±8.2 HR64.3±9.260.3±8.662.1±8.363.1±7.463.4±8.5 SBP131.5±12.7120.4±13.2127.1±13.8118.6±

3 讨论

由于营养、社会环境、公众健康教育和社会服务的进步，健康和寿命已明显延长，增龄所造成的改变发生在全部器官。70岁后功能储备大幅度减低，因疾病和生活方式的变化使得高龄老年人合并有心脑疾患也在增多，如何保证这些人安全度过麻醉手术关，是现代医学必须研究的课题。正常老年患者眼科手术采用局部麻醉已能满足手术的要求，但合并有心脑疾患的眼科患者适当辅助镇静、镇痛药物，才能消除恐惧和一些不良刺激，使其能接受手术治疗。充分完善的镇静、镇痛，容易导致呼吸抑制和上呼吸道梗阻(如舌后坠)，喉罩是介于面罩和气管导管之间的气道工具，与气管导管比较，操作简单，避免了气管插管时直接喉镜对会厌、咽喉肌肉部的刺激，又能显著降低气管插管引起的心血管系统的应激反应，而且喉罩置入简便，无需其他工具，徒手置入成功率达到90%，多次置入可达到100%[1]。在深麻醉下，也可辅助呼吸或控制呼吸，保证良好的通气效果[2]。置入喉罩和拨除喉罩对眼内压影响小，有益于眼科手术。

老年人各脏器功能储备减低，对麻醉药物非常敏感，自主神经功能减退导致麻醉诱导时血压波动大，心率失常发生率高，怎样稳定、安全地实施老年人麻醉诱导、维持是非常重要的，老龄丙泊酚药代动力学改变包括初始分布容积减少，消除速率减低，导致血药浓度和效应增强。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性[3]。这也是本研究麻醉诱导时不直接静脉注射丙泊酚而使用靶控输注丙泊酚的原因。由于可滴定剂量和蓄积效应，瑞芬太尼非常适合老年人靶控给药，由于球后神经阻滞作用，所以麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，输注剂量约为正常剂量的1/2～1/3[3]。

表1示麻醉诱导、维持各时点和麻醉前SBP、DBP、HR相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注对老年眼科手术的麻醉诱导、维持是安全、稳定、可靠的。

老年人咳嗽反射敏感性低，食管返流，误吸风险大，本研究旨在避免控制呼吸氧气漏入胃内，导致胃内容物返流，增加误吸危险。因而保留患者自主呼吸，进一步提高麻醉的安全性。综上所述，喉罩作为一种通气工具，使用简单刺激性小，尤其是对合并有心脑疾病患者的老年患者眼科手术，在静脉浅麻醉加球后神经阻滞，保留自主呼吸效果理想，值得临床推广应用。

[1]史东华，祝义，封征，等.食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊切除术中的应用.临床麻醉学杂志，2006，22:511-513.

[2]马长青，邓乃封.喉罩应用的进展.医学综述，2006，12:1175-1177.

[3]徐建国.麻醉前沿与争论.北京:人民卫生出版社，2009，9:94-95.