李春江 高嵩 吴炎 张锐 齐斌 孙旗

患者男性,54岁。因发作性胸闷,心前区疼痛半小时入院。患者于入院半小时前,发作性胸闷,胸骨后疼痛,憋闷感,来我院。查心电图:窦性心动过缓,Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置,血压:65/30 mm Hg,急诊予升压治疗,治疗期间出现胸闷,呼吸困难加重,复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高(图1),并发生心室颤动,予电除颤后转为窦性心律。检验:钾3.20 mmol/L,肌酐151 mmol/L,肌酸激酶75 U/L,肌酸激酶同工酶22 U/L,天冬氨酸转氨酶24 U/L,乳酸脱氢酶448 U/L,白细胞计数 9.9×109/L,红细胞计数4.6×109/L。凝血酶原时间13.7 s。临床诊断为急性下壁心肌梗死,决定急诊行冠状动脉造影检查。

因病情危重,向家属交代病情后直接入导管室,到导管室后再次胸闷,呼吸困难加重,心电监护为室性心动过速,予同步100 J直流电复律,并予补液和升压治疗,急诊行冠状动脉造影术。常规安置临时起搏器,起搏频率为55次/min保护。经桡动脉造影,5 F多功能导管及JR 3.5导管行左、右冠状动脉造影。冠脉造影示:主动脉弓增宽,几次尝试均未见左、右冠状动脉开口,推注造影剂见主动脉内有分隔,可见导管尖端顶在升动脉分隔处,分隔显示清晰,并有造影剂残流(图2),结合患者多年高血压病史,高度怀疑主动脉夹层的可能,保留临时起搏器,结束手术。术中再次出现心绞痛发作,予静脉内注射盐酸吗啡3 mg,术后血压 110/90 mm Hg,心率78次/min。直接送64排CT室进一步行主动脉CT血管造影检查,胸腹部联合CT血管造影显示:升主动脉起始部开始到胸、腹主动脉全程腔内均可见不规则线样内膜影,真假腔管径不均,左侧颈总动脉、双肾动脉及腹腔干起始部均受累,脾动脉主干内见不规则软组织密度影附壁,管腔变窄未清楚显示冠状动脉开口,诊断主动脉夹层动脉瘤,脾动脉栓子形成(图3)。……