宋莉 颜红兵

药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)通过在冠状动脉局部持续缓慢释放抗增殖药物来抑制新生内膜形成。与金属裸支架(bare metal stent,BMS)相比,DES再狭窄发生率由20%～30%降至10%以下。但是,一方面,近年世界范围内年经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)总量呈持续上涨趋势。据估计目前全世界每年完成PCI例数达数百万,其中80% ～90%置入DES。我国在2007年PCI总量约14万例[1],到2010年已达33万例,其中绝大多数置入DES。因此,尽管总体的DES再狭窄发生率显著降低,但绝对数量不可忽视。另一方面,随着DES在临床实践中迅速普及应用,PCI适应症拓展到高危患者和复杂病变,“真实世界”中DES再狭窄发生率要高于早期随机试验的结果[2-3]。因此,DES再狭窄这一问题变得越来越令人瞩目。如何处理DES再狭窄,已成为当今冠心病介入治疗面临的新问题。

一、再狭窄的定义和分型

PCI术后再狭窄或者管腔直径减少,是术后动脉损伤导致血管内膜增生的结果。界定的造影再狭窄定义为造影随访时管腔直径狭窄≥50%。普遍接受的临床再狭窄的ARC定义,通过是否需要缺血驱动的再次血管重建来评价。一般认为,靶病变重建率和靶血管重建率是反映再狭窄的临床指标,能真正代表DES治疗成功与否。但是这两项指标往往掺杂人为因素,主观性强,难以反映DES抗内膜过度增殖的生物学效果。

造影再狭窄的分型如表1所示。BMS再狭窄以非局灶型为主,而DES再狭窄多为局灶型[4-5]。造影分型是DES再狭窄处理后临床预后的重要预测因素[6]。据报道,局灶型DES再狭窄成功处理后复发率为18%,而非局灶型复发率为51%;随访14个月,靶病变重建率分别为10%和23%[6]。……