武振明

(天津医科大学附属石油中心医院肿瘤科,河北廊坊,065000)

恶性腹水是恶性肿瘤晚期癌症的常见并发症,多为恶性肿瘤或腹部转移恶性肿瘤转移、复发或进展的结果[1]。消除恶性腹水在中、晚期肿瘤综合治疗中有重要意义,可以改善患者的生活质量,从而延长患者的生存期限。以往治疗恶性腹水常用单纯灌注化疗、热灌注化疗等[2]。本科对恶性腹水患者采用腹腔热灌注化疗联合斑蝥酸钠维生素B6腹腔灌注的方法进行治疗,取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年8月～2011年3月间本院行腹腔热灌注化疗的恶性腹水患者47例,患者均经病理或细胞学确诊,腹水检查检出恶性肿瘤细胞。卡氏评分(KPS)≥50分;预计生存期≥2月;其中联合治疗组24例,男 13例,女 11例;年龄 25～78岁,中位年龄51.5岁;其中胃癌 10例,大肠癌6例,肝癌3例,胰腺癌1例,卵巢癌2例,乳腺癌1例,鼻咽癌1例;对照组23例,男14例,女9例;年龄26～76岁,中位年龄48.4岁;其中胃癌10例,大肠癌 6例,肝癌 4例,胰腺癌1例,卵巢癌2例。

1.2 方法

所有患者取麦氏点对侧为穿刺点。局麻后于腹腔直入导管并固定导管于皮肤上,连接引流袋引流腹水,调节引流速度为800 mL/h,腹水引流量≤4 000 mL/d,尽可能引流腹水。待B超检查腹水接近消失后,与中心静脉导管外端接热灌注化疗机,先单路输入43～45℃的生理盐水2 000～2 500 mL,灌注完成后于另一管路注入加热至44℃的顺铂60 mg/m2+5-氟尿嘧啶500 mg/m2+地塞米松10 mg、速尿灌注入腹腔,通过控温加热系统使腹腔内药液的温度维持在41～43℃;灌注结束后联合治疗组向腹腔内灌注斑蝥酸钠维生素B6注射液120 mL,灌注完毕关闭引流管,嘱患者变换体位。2次/周,连续灌注3周后评价疗效。治疗期间注意维持水、电解质以及机体血清白蛋白平衡。

1.3 疗效判定标准

腹水的控制按WHO判定标准:腹水消失时间>4周,患者临床症状缓解明显或完全消失为完全缓解(CR);患者体内腹水体积<50%,症状明显改善且持续时间大于4周为部分缓解(PR);患者腹水及临床症状缓解未达上述标准为无变化(NC)。总有效率为(CR+PR)/总例数×100%。治疗后对患者生活质量评按卡氏(Karnofsky)评分法统计。Karnofsky评分标准:较治疗前评分增加≥10分为提高。

1.4 观察指标

肝肾功能,血、尿常规检查,评价生活质量,评价患者疗效。

2 结果

2.1 症状的改变

治疗组总有效率66.7%,对照组总有效率34.8%。两组近期疗效有显著差异(P<0.05),见表1。

表1 2组近期疗效比较(例)

2.2 治疗后KPS评分变化

联合治疗组总升高百分比54.2%,对照组总升高百分比34.8%。联合治疗组KPS评分提高患者例数多于对照组,但2组差异不显著(P>0.05),见表2。

表2 2组治疗前后KPS评分比较( x±s)

2.3 不良反应及并发症

所有患者均顺利完成腹腔灌注,患者耐受好。联合治疗组在使用斑蝥酸钠维生素B6过程中未出现明显消化、吸收、心血管及神经系统不良反应。

3 讨 论

斑蝥酸钠是一种从斑蝥体内提取的单萜类物质,斑蝥酸钠维生素B6注射液是由斑蝥酸钠和维生素B6配制而成的复方抗肿瘤注射剂[3]。斑蝥酸钠是斑蝥素的衍生物,在保持斑蝥素特有的抗癌活性基础上,与维生素B6制成复方制剂,降低了斑蝥酸钠的不良反应;斑蝥酸钠维生素B6相对分子质量小,易进入细胞内,是一种较为理想的抗癌中药制剂。斑蝥酸钠主要通过减少癌细胞DNA和RNA的前体物摄入、减少癌细胞对氨基酸的摄取、影响线粒体膜的通透性,进而影响癌细胞的能量代谢平衡等抗癌机制。临床研究结果表明:在围化疗期联合斑蝥酸钠维生素B6能显著改善化疗疗效[4-6];同时,斑蝥酸钠维生素B6还能保护骨髓造血功能,显著减轻癌性疼痛,改善患者生存质量;联合斑蝥酸钠维生素B6用药未见明显不良反应[7]。

腹腔化疗是治疗恶性腹水的一种常用且有效的治疗方法。由于腹膜对化疗药物的“腹腔-血浆屏障”作用,腹腔内化疗药物浓度可以为静脉给药浓度的数倍[8-9],且腹腔内药物代谢慢,药物能较长时间保持在有效药物浓度范围。同时药物经门静脉入肝脏内代谢,在一定程度上减少了药物对全身的不良反应。人体正常细胞可以持续1小时耐受47℃环境的高温,而癌细胞于连续1小时43℃情况下即可出现不可逆损害,加速肿瘤细胞凋亡。

Smeenk等[10]经研究发现,将化疗灌注液控温于42～44℃灌输进腹腔,热化疗能使癌细胞染色体破坏,直接破坏肿瘤细胞;热动力效应增强了肿瘤细胞对抗癌药物的反应应答同时亦可增强细胞膜通透性,改变癌细胞膜通透性,增大细胞毒药物的渗透与靶细胞结合。李建宁等[11]报道应用顺铂、丝裂霉素和氟尿嘧啶热灌注化疗治疗恶性腹水,腹水控制率可达76.2%。本研究选用顺铂和5-氟尿嘧啶腹腔热灌注化疗,二者均为广谱抗肿瘤药物,它们之间无交叉耐药,且联合用药对抗癌有协同作用,二者分子质量大、水溶性好、渗透力强。

本研究中联合治疗组与对照组疗效比较有显著差异,且副反应无明显增加;对改善肿瘤患者生存质量作探讨,联合治疗组KPS评分获提高患者例数多于对照组,但两组差异不显著,考虑到可能与样本量过少等原因所致。本研究初步认为与单纯腹腔热灌注化疗相比,腹腔热灌注化疗联合斑蝥酸钠维生素B6腹腔灌注能更好地治疗恶性腹水,加强腹腔热灌注化疗的抗肿瘤效应,改善晚期肿瘤患者的生存质量,耐受性好。因所涉及患者例数过少,今后还需加大样本量以明确研究结果。

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[3] 许 晨.腹腔内加热灌注顺铂治疗恶性腹水28例临床分析[J].中华临床新医学,2002,2(1):9.

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[11] 李建宁,聂 峰.腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水21例近期疗效分析[J].中华腹部疾病杂志,2005,5(4):260.