陶永忠,宫 伟

(扬州大学医学院临床医学院麻醉科,江苏扬州,215001)

高血压患者,施行神经外科手术时,由于气管插管上头架和术后拔管等强刺激,患者心率(HR)和血压(BP)均会显著增加。对颅内动脉瘤或原已经存在颅内压增高者,血压的剧烈变动会引起动脉瘤破裂或颅内压急剧升高或可能导致术后脑组织高灌注,从而加重病情,而对于存在心血管疾病的患者,血压的增高可能诱发心肌缺血、心律失常,甚至心肌梗死后。本文将临床上应用多年的芬太尼作为基础对照,观察麻醉性镇痛药舒芬太尼和瑞芬太尼在控制术中高血压的效果及不良作用。探索维持血流动力学稳定的较优的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

57例颅脑外科手术患者,年龄42～75岁,体质量45～74 kg,术前意识正常,无神经系统异常病史,将患者随机分配到3组,芬太尼组(F组n=19)、舒芬太尼组(S组n=19)和瑞芬太尼组(R组n=19)。3组患者一般资料(年龄、男女、体质量、插管时间、手术时间、麻醉时间、围术期补液量、苏醒时间)比较无统计学差异。

1.2 麻醉方法

术前30 min鲁米那0.1 g,长托宁mg肌肉注射。入室后,常规监测桡动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度和及呼气末二氧化碳。麻醉诱导:3组均丙泊酚(CP 4 μ g/mL)靶控输注诱导,F组给予芬太尼(3 μ g/kg)、S组和 R组分别给予舒芬太尼(Ce 0.6 ng/mL)和瑞芬太尼(CP 6 ng/mL)靶控输注诱导。丙泊酚靶控诱导时间1 min,患者入睡后(Bis<40),顺式阿曲库铵0.2mg/kg诱导插管,麻醉维持:芬太尼组在上头架切皮和关闭硬脑膜时按需给予芬太尼控制血压,瑞芬太尼组和舒芬太尼组按需调控两药的效应室浓度控制血压,瑞芬太尼组和舒芬太尼组以靶控泵提示的效应室浓度(Ce)降低到苏醒浓度(本试验取瑞芬太尼,舒芬太尼,)所需的时间为依据作为停药时间,瑞芬太尼组在关闭硬脑膜时给予芬太尼1～2 μ g/kg。3组按需给阿曲库铵。围术期呼气末二氧化碳控制在不低于30 mmHg。围术期补液净入量15～10 mL/kg。

3组患者在气管插管和拔管操作医生,手术医生上尽可能均一化。避免由于熟练程度影响以上各种操作时间。

1.3 观察指标

血流动力学:收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)和呼吸末二氧化碳分压(ETCO2)。

观察患者麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2),上头架前(T3)、上头架即刻(T4)、上头架后 5 min(T5),拔管前(T6)、拔管即刻(T7)、拔管后15 min(T8)患者SBP、HR的变化。

2 结 果

3组患者年龄、男女、体质量、插管时间、手术时间、麻醉时间、围术期补液量、苏醒时间比较无统计学差异,见表1。

表1 3组患者一般资料

3组患者麻醉前指标:SBP和HR比较无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 3组患者围术期指标SBP(mmHg)、HR(次/min)

插管即刻芬太尼组血压和心率与麻醉前比明显升高,而瑞芬太尼组和舒芬太尼组与比麻醉前轻度下降,与芬太尼组比有显著性差异(P<0.05)。插管后5 min,瑞芬太尼组和舒芬太尼组血压与芬太尼组比有显著性差异(P<0.05)。

上头架前瑞芬太尼组和舒芬太尼组血压均显著低于芬太尼组,瑞芬太尼组心率显著低于术前或其他2组(P<0.05)。而上头架即刻和上头架后5 min瑞芬太尼组和舒芬太尼组血压明显低于芬太尼组,存在显著性差异(P<0.05)。

拔管即刻瑞芬太尼组血压和心率和芬太尼组没有显著性差异,舒芬太尼组血压和心率显著低于瑞芬太尼组和芬太尼组,存在显著性差异(P<0.05)。

3 讨 论

高血压患者围术期血压控制平稳与否,既关乎手术能否顺利地进行,也影响到患者的生命安全,特别是术前高血压控制不佳的颅脑手术患者。既往均采用血管活性药物来控制血压,虽然有效,但是高血压病人围术期血压的波动主要是由于麻醉的深度没有达到有效的抑制伤害性刺激引起的交感肾上腺系统兴奋,单纯用血管活性药物能控制血压,但不能抑制手术引起的应激反应。本文探讨靶控输注丙泊酚联合芬太尼、瑞分太尼、舒芬太尼3种阿片类药物在控制高血压患者颅脑手术期间血压的波动上的优劣。寻找1种更适合高血压患者行颅脑手术的麻醉方法。

靶控输注(TCI)是静脉麻醉给药方法的重要改进,它通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控制麻醉深度。是目前全凭静脉麻醉较为准确的输注方式。超短效静脉麻醉药异丙酚和瑞芬太尼已广泛用于临床麻醉。瑞芬太尼是一种强效超短效阿片受体激动剂,用药不受长时间手术限制,而采用靶控输注更能将其优点发挥,瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注联合麻醉在近年来被广泛采用。但是由于围术期常出现需药物处理的心动过缓[1-3](本研究中出现 11例心率低于 60次/min),而阿托品升高心率的同时又会明显升高血压,对于颅内动脉瘤或原已经存在颅内压增高者,血压的剧烈变动会引起动脉瘤破裂或颅内压急剧升高,从而加重病情。而舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药镇痛效果是芬太尼的数倍,而且具有良好的血流动力学稳定性,虽是近年才引进国内[4],但目前应用开始增多,有研究认为[5]舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注静脉麻醉能很好地抑制气管插管手术中操作造成的血流动力学波动,未出现药物处理的心动过缓和低血压。但对术前已经合并高血压的患者围术期的血压控制效果尚不明确。

本研究中3组患者血流动力学变化表明,气管插管和上头架后瑞芬太尼组、舒芬太尼组血压明显低于对照组,提示2种药物控制血压的有效性。但拔管期间瑞芬太尼组在削弱拔管引起高血压反应方面,虽然追加了芬太尼避免停用瑞芬太尼后的痛觉超敏,但舒芬太尼优于瑞芬太尼,可能和瑞芬太尼代谢较快有关,芬太尼组血压和心率增加暗示着术前存在心血管疾病的患者围术期心肌氧需急剧增加,可能成为一个危险因素。而只有舒芬太尼能完全阻断插管上头架和拔管期间的血压波动,即血压心率明显下降,提示心肌耗氧量下降,有利于预防高血压所致的心肌缺血。对于高血压患者意义重大;鉴于瑞芬太尼对于拔管期间血压控制欠佳,且3组中只有瑞芬太尼组出现需药物处理的心动过缓,所以对于高血压患者颅内手术患者的麻醉,舒芬太尼较瑞芬太尼更优;虽然切皮也是手术的重要刺激,但观察结果与上头架结果相似,故未作为单独的监测和讨论时间点。

总之本结果说明舒芬太尼具有麻醉诱导迅速,控制血压效果确切,安全等优点,可有效地提供平稳的血流动力学,也能降低围术期各种强刺激引起的高动力学反应。而瑞芬太尼组有11例患者,发生心动过缓,需用阿托品处理,间接提示术中严密监护心率有选择地应用,方属安全。因此仅从围麻醉期间血压和心率波动来考虑,丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注维持麻醉在高血压患者神经外科手术麻醉中更优。

[1] 王存环,董 丽.靶控瑞芬太尼复合丙泊酚在纤维胃镜检查中的应[J].内科,2011,2:143.

[2] 韩 红,脱立雄.瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿快通道心脏手术的麻醉[J].中国医疗前沿,2011,38(6):32.

[3] 沈益林,冷述新,李朝辉.瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用临床医学,2010,2:57.

[4] Hendrickx J F,Eger E I 2nd,Sonner J M,et al.Is synergy the rule A review of anesthetic interaction producing hypnosis and immobility[J].Anesth Analg,2008,107:495.

[5] Schug S A,Saunders D,Kurowski I,et al.Neuraxial drug administration:a review of treatment options for anaesthesia and analgesia[J].CNS Drug s,2006,20(11):917.