侯宜军,王顶贤,翁文俊

(南京医科大学第三附属医院,江苏仪征,211900)

绝大多数可行手术治疗的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者术前均存在不同程度的营养不良,加上因消化道重建要求的手术早期禁食以及手术创伤应激代谢增高,使营养不良及机体免疫功能进一步加重,影响患者的术后恢复,因此,良好的术后早期营养支持必然成为食管癌治疗的重要辅助措施。相对于传统的肠外营养支持(PN),作者自2000年起,对食管癌患者术后开展了早期肠内营养(EN),取得了满意效果。现以Ⅱ、Ⅲ期食管癌手术患者为研究对象,采用PN和EN随机分组方法,通过系统的临床观察和生化检测,探讨早期肠内营养的可行性和临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2000年1月～2010年12月本院收治的Ⅱ、Ⅲ期食管癌(UICC 2002)手术患者220例,随机分为早期肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN),2组患者在年龄、体重、术前人血白蛋白、血红蛋白、术中出血量和术后胸腔引流量方面无明显差异,见表1。2组患者均有不同程度的吞咽困难、体重减轻,术前经X线钡餐检查和胃镜活组织检查确诊,无内分泌及代谢性疾病,术前肝肾功能正常,术后病理均为鳞癌。

表1 2组患者一般临床资料

1.2 方法

所有患者均为食管中下段癌,术前1d给予番泻叶泡饮,在全身麻醉下行食管癌切除,行左胸后外侧切口经肋间或中断肋骨进胸,胃代食管经主动脉弓上至胸顶,圆形管状吻合器吻合。

营养方法:EN组使用北京灵泽医药技术开发有限公司生产的佰通鼻肠管,管径为CH10。术前将营养管插入胃管侧孔,经鼻插入胃内,术中分开将鼻肠管头端插至十二指肠远端或空肠上段。术后24 h内给予5%的糖盐水250 mL,术后第2天给予瑞素500 mL(热量500 kcal,蛋白质19 g),根据患者耐受情况术后第3～4天增至1 000 mL/d,术后 5～7 d增至1 500 mL/d。静脉营养组行颈内或锁骨下静脉置管,以3 L袋全静脉营养支持。患者热量术后早期按25～30 kcal/(kg·d),后期按30～35 kcal/(kg·d)计算,氮量按0.2～0.25 g/(kg·d),EN组不足部分由静脉补充,以氨基酸为氮源。需水量按1 mL/kcal,并根据损失量加减。2组无吻合口瘘的患者均于术后第6～7天经口进流质饮食,第9天进半流质饮食,第11～13天EN组拔除鼻肠管停肠内营养,PN组停3 L袋全静脉营养,多数患者于术后第14～15天治愈出院。

1.3 观察指标

对2组患者术后连续性肠鸣音恢复、肛门排气时间、营养支持费用,术后第8、14天和出院后首次复诊时的体重(Wt)、血红蛋白(Hb)、外周血淋巴细胞计数(TLC)、人血白蛋白(ALB)以及手术并发症的情况进行监测和分析。出院后首次复诊时间为术后1个月。

2 结 果

2.1 2组患者术后恢复情况及支持费用

EN组部分患者早期出现恶心、腹胀、腹痛症状,给予相应处理后逐步耐受。EN组术后连续性肠鸣音和肛门排气时间明显缩短,营养支持费用明显减少。见表2。

表2 2组患者术后恢复情况和营养支持费用的比较

2.2 2组患者体重及血液检测结果

术后第8天体重、血清ALB2组相比无统计学差异,术后第14天2组相比差异明显,EN组术后14d与出院后首次复诊相比差异明显;Hb相比2组术后第8、14天无统计学差异,但出院后首次复诊与术后14 d同组相比差异明显;T LC2组相比,术后第8、14天均有明显差异,见表3。

表3 2组患者术后体重及血液检测结果

2.3 术后并发症比较

2组术后并发症的发生率无统计学差异,但吻合口瘘发生后的治疗时间和治疗费用EN组明显少于PN组,见表4。

表4 2组患者术后并发症和吻合口瘘治疗情况

3 讨 论

营养不良使机体免疫功能受损,增加感染的机会和手术的风险,影响伤口的愈合,增加术后并发症和死亡率,增加医疗费用[1-2]。食管癌手术范围广、创伤大,以往术后多需禁食5～7 d后才能少量经口进食,加速康复外科(FTS)的理念就是利用和调动患者生理机能,尽快使患者恢复自然状态。因此,食管癌术后良好的营养支持是食管癌治疗的重要辅助措施[3]。食管癌术后早期营养支持有PN和EN 2种,比较而言,肠内营养有促进肠蠕动,增加门静脉系统血流,促进胃肠激素释放,改善肠黏膜屏障功能,减少肠道细菌和毒素移位等优点。早期肠内营养不但可以改善患者术后营养状况,还具有免疫调节作用,提高细胞免疫功能,增加患者术后抵抗感染能力[4]。EN患者感染的风险要比PN者为低。长时间禁食导致肠废用,肠壁通透性增高,还导致肠黏膜细胞绒毛脱落,蛋白含量减低,损害肠道的免疫功能,而早期肠内营养有助于克服以上缺点。本研究显示,在促进恢复、减少费用方面,肠内营养优于肠外营养。优先考虑给予肠内营养,尽可能地利用有功能的肠道已成为学术界的共识,研究认为消化道手术后胃肠道麻痹仅局限于胃、结肠,而小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后6～12 h即可恢复[5],只要术后第1天患者的循环、呼吸稳定,即可实施肠内营养。

急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则,在应激与代谢状态稳定后,能量供给适当的增加。本组食管癌术后早期,能量供给在25～30 kcal/(kg·d),即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于避免营养支持相关的并发症。应激期后,合成代谢占优势,能量补充可达30～35 kcal/(kg·d),以纠正患者的低蛋白血症[6]。肠梗阻、严重腹胀应避免使用肠内营养,腹泻经一般处理无改善的患者,也应暂时停用肠内营养。输注营养液要严格掌握“三度原则”,即温度、速度、浓度。以动力泵输注最为合适,如无条件可重力输注。在喂养管末端夹加温器将温度控制在38～40℃,循序渐进,由少到多,由慢到快,由稀到浓。出现腹痛、腹胀、便频、恶心、呕吐等不耐受症状要做好解释工作,可给予解痉、止泻等药物。输注过程中每隔4h以及输注完毕,宜用温开水冲管,避免附壁营养液堵管。

有报告认为术后肠内营养组患者肺部感染、心率失常、心力衰竭和切口感染的发生率较静脉营养组低[7-8]。本组观察,EN利于患者围术期恢复,但未能降低并发症的发生率。作者体会食管癌术后上述并发症的发生主要取决于围术期的正确处理,早期肠内营养虽可提高食管癌术后患者的营养状况和生化指标的恢复,却不能降低早期并发症的发生率。但EN对患者营养状态的良好支持,有利于并发症发生后的处理,尤其是吻合口瘘。瘘发生后肠内营养组患者的住院时间和治疗费用明显减少证明了上述观点。食管癌术后胃瘫是常见的并发症之一,采取肠内营养完全能保证患者的营养和水电解质平衡的需要,减少卧床时间,还可刺激肠道蠕动,促进胃瘫恢复。

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