李 妍,龚华霞,白 煜,李 霞,赵 静

(江苏省常州市第二人民医院神经内科监护室,江苏常州,213003)

肠内营养(EN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他营养素的营养支持方式[1],它是一种符合正常生理习惯的营养途径。肠内营养输入途径分两类,包括经鼻进入胃肠道及经腹壁进入胃肠道。其中前者有鼻胃方式、鼻十二指肠方式和鼻空肠方式3种;后者有胃瘘和空肠造瘘两种。NICU患者是器官功能不稳定的危重患者,通常处于应激状态,易发生代谢紊乱,营养不良。肠内营养对维持肠黏膜屏障功能,维持胃肠道正常结构和生理功能,减少细菌移位,防止肝内胆汁淤积具有十分重要的意义[2]。本院NICU对118例重症脑卒中患者采用EN方式,现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2009年 1月 ～2011年 1月,脑卒中患者118,脑出血42例,脑梗塞 76例,男性62例,女性56例,平均年龄68岁。

1.2 方法

EN方式采用复尔凯鼻胃管。此产品为一次性使用的高分子材料医疗器械,最长可以使用42d,采用头高30°体位,用营养泵均匀输注营养液。营养液选择一般患者选择瑞素,糖尿病患者选用百谱力。

1.3 观察指标

患者均于营养支持前和营养支持10 d后,测肱二头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)、血清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)和肝功能,并观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘等临床症状。

2 护 理

2.1 管道护理

防止营养管脱落:约25%肠内营养患者鼻胃管脱管因为患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落,或因咳嗽、呕吐导致鼻胃管移位[3]。因此应使用柔软及稳定性较好的鼻饲管,以求舒适、安全。插管后确定鼻饲管的位置,固定牢固。

防止营养管堵塞:长期鼻饲患者的胃管易发生阻塞,常见原因是药物或营养液粘附管壁,酸性药物使营养液中的蛋白质凝固所致。防止管道阻塞措施:①持续输注期间每4 h用30 mL温开水冲洗;②输注含有蛋白质营养液的管道加入pH值低的药物时,加药前后冲洗管道,以防凝固;③发生胃管阻塞时,尽可能用温水冲洗。

2.2 常见并发症的预防及护理

腹泻:腹泻是EN最常见的并发症,可高达60%。杨春玲等在综合重症监护病房患者腹泻相关因素的临床研究中发现ICU内患者的腹泻有59%是由于肠内营养应用不当引起的[4]。EN腹泻的原因复杂而且是多方面的,与肠内营养相关的有输注的速度过快、量太大、浓度发生改变、温度过低有关,危重患者多联合使用广谱抗菌素,腹泻的发生可能与其所致的肠道菌群移位和药物副作用有关。低蛋白也可导致腹泻。所以,发生腹泻时护士要做好基础护理,如保持肛周清洁、干操,预防湿疹、皮肤破损等,同时及时留粪标本送检,并报告医生以便给予及时处理。

胃猪留:重症脑卒中患者在应激状态下胃粘膜缺血缺氧严重,蠕动及排空速度减慢,营养液易在胃内残留[5]。每次灌注前应确认胃管在胃内,并检查胃内残留量,大于100 mL时应暂停灌注2～8 h,再输注时减慢滴速,减少24 h总量,应用胃动力药,同时从静脉补充所需营养。

返流、误吸:返流是胃内容物经贲门.食道自口腔流出的现象。返流的发生与患者的病种、病情的严重程度等多方面因素有关,还可因为管道刺激引起恶心、呕吐致返流,气管切开或经口气管插管的机械通气患者发生返流时,极易因误吸造成窒息,后果严重。气管切开患者的鼻饲反流率达30%,神经系统疾病患者的鼻饲反流率达12.5%[6]。误吸主要表现为明显的呕吐、呛咳,甚至发展为肺炎。在输注肠内营养液过程中患者如突然发生心率加快,发热、吐泡沫样非脓性痰,X线肺叶有斑点状阴影或浸润影,应警惕是否有吸入性肺炎的发生。预防和处理方法有:选用内外径比例理想、刺激小的鼻胃管或鼻肠管;输注前摇高床头35°～45°,直到灌注后1 h内仍应保持此体位;机械通气患者灌注前确认气管套管的气囊已充气,灌注时密切观察血氧饱和度变化和呼吸情况,每2 h听诊呼吸音1次,持续输注时,翻身动作应轻稳,侧卧以25°～45°。为宜,翻身后听诊双肺呼吸音是否对称,以判断气管插管有无移位。吸痰时注意技巧,做到稳、准、快,保持气道湿润,使痰液容易吸出而不致刺激过大,掌握深度,因过深引起剧烈呛时极易使营养液返流,增加误吸的危险;一旦发生误吸应立即停止输注,迅速吸净气道、口鼻内液体,并利用负压尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物和胃内营养液,密切观察患者呼吸,血氧饱和度等并记录返流量,做好口腔护理。

高血糖:必要时监测血糖,可应用胰岛素泵。

结果:患者营养支持前后的TSF、AMC、Hb、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)的差别均无统计学意(均P>0.05),ALB较营养支持前明显升高(P<0.05)。

表1 患者营养支持前后各项指标比较(±s)

表1 患者营养支持前后各项指标比较(±s)

指标 TSF(mm) AMC(cm) ALB(g/L) Hb(g/L) ALT(U/L) AST(U/L)EN 前 11.7±1.7 25±3 31±3 124±31 22±12 25±11 EN 后 11.4±2.1 24±3 34±3 126±29 41±29 34±15

3 讨 论

重症脑卒中患者机体往往处于应激状态,几乎100%均存在营养不良、免疫功能低下、抵抗力减弱等情况,这会增加感染,延长住院时间和增加死亡率。因此,对于重症脑卒中患者,合理而有效的营养支持至关重要。肠内营养是一种比较符合生理性的给养途径,避免了中心静脉插管及其带来的并发症,并且相对比其他肠外营养便宜、安全、高效,经济,符合生理功能。有研究证实,危重病时的营养支持在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面均起着重要作用[7-8]。实施肠内营养支持时,一定要对患者的胃肠功能进行评估,制定个性化、恰如其分的营养配方,并及时监测营养相关性并发症,如胃潴留、腹胀、腹泻。护士必须掌握肠内营养的正确输注方法、鼻胃管及各种并发症的护理,同时应根据不同疾病掌握好护理重点,以达到满意效果,减少并发症的发生。

[1] 蒋朱明.肠内营养[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002:193.

[2] 蒋朱明,昊蔚然.肠内营养[M].北京:人民卫生出版社,2002:355.

[3] 陈增蓉,王艳红.膳食纤维在胃肠道肿瘤术后肠内营养中的应用及护理口[J].华西医学,2005,20(2):372.

[4] 杨春玲,赵玉敏,张春燕,等.综合重症监护病房患者腹泻相关因素的临床研究[J].护理研究,2003,17(11):1319.[5] 汤 莉.危重症患者肠内营养的护理进展[J].现代护理,2006,12(21):1978.

[6] 常 红,帅冬梅.鼻饲误吸的危险因素及护理[J].护理研究,2006,20(2):473.

[7] 黎介寿.营养支持在外科患者中的作用[J].中国实用外科杂志,1998,18(12):790.

[8] 党西强,曾雪琪,易著文,等.胃肠外营养对急性肾衰竭患儿营养及预后的影响研究[J].中国急救医学,2006,26(2):98.