解军丽,刁井地,马昭君,冯伟龙,冯伟生

(1.江苏省连云港市中医院急诊ICU,江苏连云港,222004;2.江苏省连云港市疾病控制中心,江苏连云港,222005;3.江苏省东海县人民医院神经内科,江苏东海,222300)

ICU是对危重患者集中进行观察、治疗和抢救的场所,集结了各种高效和先进的抢救设备以及专业的医疗护理人员,使整体的医疗救治水平得到了极大的提高。但是作为对多患者进行救治的集体环境,存在多种因素影响着其他患者的休息和睡眠[1]。睡眠是人体重要的生理现象,良好的睡眠对于维持正常生命活动和促进患者的康复具有重要作用。为了解决这一问题,作者采用物理的方法隔离患者的视听感受,在改善ICU患者睡眠的质量,使患者更好地恢复健康方面取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年10月～2011年1月入住连云港市中医院ICU的重症患者共75例。其中男43例,女32例。年龄23～79岁,平均(56.4±10.2)岁。根据住院号单双随机分组,视听隔离组42例,男25例,女17例,年龄21～ 76岁,平均55.9岁;对照组33例(由于对照组患者不做隔离,患者不配合做脑电图等,故病例数较少),男18例,女15例;年龄22～78岁,平均56.5岁;共包括急性心肌梗死10例,不稳定型心绞痛8例,高血压性脑出血7例,慢性阻塞性肺病11例,上消化道大出血6例,肺栓塞3例,重症肌无力5例,急性格林巴利2例,胃癌根治术后10例,心肺复苏术后13例。

纳入标准:既往没有睡眠障碍,没有影响睡眠的疼痛、焦虑、谵妄等,没有意识障碍,不需使用呼吸机的患者。并同意配合提供相关资料。排除标准:使用镇静催眠药物的患者,有夜班工作经历的,有饮用咖啡、酒及其他影响患者睡眠饮料习惯的。在入院时由主管护士对患者的既往睡眠情况进行睡眠质量评估,采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评分,总分范围为0～21分,以PSQI>7分为我国成人睡眠质量差的参考值,PSQI总分≤7分时认为睡眠质量较好,总分>7分睡眠质量差,总分越高,睡眠质量越差[2],>7分和<3分的均予以去除。

1.2 研究方法

对入选患者随机分入视听隔离组和对照组,在入院第3天开始观察。视听隔离组患者当日晚7时以前不允许睡觉,对ICU内的声光等进行统一化,即把产噪音机器设备晚上定量开动,然后采用3种方法观察患者的睡眠效。①肌张力法:是将患者的健手外展45°垫到软质衬单上,衬单并向内延伸,留有7～15 cm空间;让患者手中轻握一个直径3 cm的轻木质球,记录患者睡着后木质球脱落和患者醒来的时间及夜间醒来的次数。②用匹兹堡睡眠质量指数量表对患者的睡眠质量进行评价。③应用24 h动态脑电图对患者的睡眠结构进行观察,在观察当日的上午9～10时开始进行动态脑电图记录,以给予一个适应的过程,防止对电极不适影响夜间睡眠。从晚8:30时开始到次日6:30佩戴耳塞和眼罩,并开始对脑电图中顶尖波、慢波、纺锤波及低电压混合频率的情况进行统计分析,采用小波变换方法对脑电进行预处理[3],采用时窗复杂性测度的方法对脑电进行分期[4],并记录各期的时间。对照组患者不做隔离。

1.3 实验器材

安融竹炭眼罩,发泡耳塞(产自上海安融劳防用品有限公司),脑电图仪(型号:NATION7128W)。

2 结 果

肌张力法记录的睡眠时间和醒来的次数比较见表1。两组差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组睡眠时间和觉醒次数的比较

两组的PSQI评分法结果见表2。视听隔离组和对照组入院前后PSQI评分差异均有统计学意义(P<0.01)。各组入院前后PSQI评分比较,差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 PSQI法两组的分值比较表

脑电图记录结果见表3。两组的清醒时间、慢波睡眠-非快动眼睡眠(NREM)3～4时间和快波睡眠-快动眼睡眠(REM)时间差别有统计学意义(均P<0.01);两组的NREM1～2时间差别无统计学意义(P>0.05)。

表3 脑电图记录睡眠各期时间比较表

3 讨 论

ICU是危重患者集中救治的场所,在给救治带来极大的方便的同时,也给患者的生活和睡眠带来了极大的障碍[5-6],尤其睡眠障碍是ICU患者不可忽略的护理问题,它可导致康复延迟、其他并发症和病死率增加以及住院时间延长和治疗费用增加[7]。睡眠紊乱的临床表现有:①入睡困难,表现为久久不能入睡,甚至出现异常心理反应。②昼夜睡眠倒置,表现为夜间难以入睡,而近黎明时渐渐入睡,白天昏昏欲睡。③睡眠中断,表现为难以保持睡眠,夜间易醒,醒后难以再睡,觉醒时间长达正常觉醒时间的15%～20%,而睡眠正常者觉醒时间应仅占5%。④迟睡早醒,表现为入睡迟而过早醒,多于凌晨3～4时醒来,醒后不能再入睡。⑤睡眠时间短,表现为总睡眠时间缩短,一般<6 h。

睡眠紊乱的原因分析:①疾病本身对睡眠的影响。机体不适是影响患者睡眠质量的重要因素之一。②医源性因素及环境因素对睡眠的影响。噪声、夜间治疗及护理、同一病室的危重及抢救患者、仪器设备等都会影响睡眠质量。③患者产生消极的心理等[8]。

作者通过使用眼罩和耳塞,阻断患者对抢救环境的感受通路,有效地解决了ICU内患者和环境之间的矛盾;并通过脑电图监测的方法,对患者睡眠结构和睡眠质量进行了全面的评估。

睡眠是人类的一个重要生理过程[9-10],在对睡眠的研究中,睡眠脑电信号是一个重要的内容。从行为学和脑电生理学的指标来看,睡眠分为“快动眼”与“非快动眼”两个状态明显不同的时期,在整夜睡眠中NREM睡眠和REM睡眠相互交替出现,入睡后先进入NREM I期。随着睡眠逐渐加深,进入NREMⅡ期一Ⅲ期一Ⅳ期最深睡眠期,历时30～45 min。然后睡眠由深变浅,从NREMⅣ期—+Ⅲ期一+Ⅱ期REM睡眠,接着再进入第2个睡眠周期NREMⅡ期,周而复始。除入睡时I期外,其余I期的生理表现与NREM期睡眠不同,如出现快速眼动及肌电消失等,称为REM期。由 NREM睡眠阶段到下一个相同阶段,或由一个REM到下一个REM期称为一个睡眠周期,总共历时1.5～2 h,整夜睡眠经历3～5个睡眠周期[11-12]。

肌张力法是根据睡眠的REM期会出现突然的肌张力减退的原理,通过手中握着的木球脱落来发现这一现象,从而从睡眠的第1个周期的REM期开始记录睡眠时间,可以比较准确地反映整个睡眠时间,方法十分简单,分析便捷直观。匹兹堡睡眠质量指数量表法亦不需要特殊设备,虽然可以反映睡眠的质量情况,但是因为个人的表述不同和耐受情况不同,缺乏客观性,很容易受到人为因素的影响。脑电图分析有着较好的客观性和准确性,但是对设备要求较高,分析起来复杂。该研究综合应用上述3种方法,从而可以准确客观地反映出物理隔离对患者睡眠的影响。

对于ICU患者来讲,眼罩和耳塞是一种经济高效的护理方法[13],它没有任何副作用,是常规心理疏导、镇静安眠药物等不可替代的重要护理方面,有必要将其列为ICU常规护理的范畴,希望其能让更多的患者受益于这个简单方便的物理隔离技术。

[1] Tembo A C,ParkerV.Factors that impact on sleepinintensive care patients[J].Intensive Crit Care Nurs,2009,25(6):314.

[2] 刘贤臣,唐茂芹.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究[J].中华精神科杂志,1996,5(2):103.

[3] LONG Fei,Zhang dao xin,Fan ling,et al.Analysis of sleep staging by Time-Window com plexity sequence of EEG[J].Journal of Anhui University Natural Science Edition,2002,26(1):56.

[4] 张泾周,马颖颖,李 婷,等.基于复杂性测度的睡眠脑电分期处理方法研究[J].中国生物医学工程学报,2009,28(3):367.

[5] 赵斯芹,闫秀霞.ICU环境不良因素对患者的影响及护理对策[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(5):66.

[6] 董秀云.ICU患者睡眠状况的相关因素分析[J].蚌埠医学院学报,2010,35(1):44.

[7] Bijwadia J S,Ejaz M S.Sleep and critical care[J].Curr Opin Crit Care,2009,15(1):25.

[8] 庞雪莲.护理干预对ICU患者睡眠质量的影响[J].齐鲁护理杂,2008,14(11):63.

[9] 李颖军,孙晓春,王 琼,等.老年人的睡眠障碍及其对生活质量的影响[J].中国临床保健杂志,2009,12(6):615.

[10] 沈志梅,厉 红.老年患者睡眠障碍的原因及护理干预[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(4):88.

[11] 张志芳.睡眠和睡眠障碍脑电图[J].现代电生理学杂志,2004,11(4):229.

[12] 王菡侨.有关美国睡眠医学学会Ⅰ Ⅲ分期的最新判读标准指南解析[J].,诊断学理论与实践,2009,8(6):575.

[13] Hu R F,Jiang X Y,Zeng Y M,et al.Effects of earplugs and eye masks on nocturnal sleep,melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment[J].Critical Care,2010,14:R66.