蔡桂兰,董 静,赵素梅

(江苏省苏北人民医院神经内科,江苏扬州,225001)

重症脑卒中患者由于多有意识丧失或吞咽困难,不能自行进食,早期肠内营养不仅为患者提供营养支持,在临床上更重要的可作为预防并发症的一种手段。本科将入选的80例脑卒中患者随机分为输注泵持续肠内营养组(以下称为实验组)和传统经鼻胃管鼻饲组(以下称为对照组),比较两种早期肠内营养方式患者营养状况和并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 资料与方法

选择2009年9月～2010年8月江苏省苏北人民医院神经内科治疗的所有符合研究的急性重症脑卒中患者80例,均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[1],全部经头CT或头MRI证实为急性脑卒中,昏迷或者没有昏迷但具有明显的吞咽困难,没有昏迷患者吞咽障碍评分(洼田饮水试验)≥3级。纳入标准:①无严重原发消化道疾病,无重要脏器的器质性疾病及其他影响代谢的内分泌疾病;②病程3 d内死亡的病例剔除;③实验期间无使用蛋白质制品、红细胞、血浆等血制品。将研究对象按随机数字表随机分组。实验组40例,发病时间1～3 d,平均(2.28±0.71)d;男27例,女13例;年龄46～86岁,平均(62±2)岁;其中脑梗死22例,脑出血16例,混合性中风2例。对照组40例,发病时间1～3 d,平均(2.39±0.80)d;男30例,女10例;年龄45～86岁,平均(61±2)岁;其中脑梗死24例,脑出血13例,混合性中风3例。两组患者性别,年龄、病程和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 肠内营养方法

两组均根据病情需要给予常规治疗:给予降颅压、抑酸保护胃黏膜、营养脑细胞、改善微循环、预防感染、调控血压、血糖等对症治疗。12～24 h内即开始行胃肠内营养[2]。两组鼻饲管选用柔软性较好的硅胶胃管(CH/FR 15,100 cm,可1～2月更换1次)。

实验组:输注泵经鼻留置鼻饲管持续肠内营养,营养液和输注管道与患者鼻饲管相连,用营养输注泵24 h均匀持续滴注,加热棒加热,开始时滴速以10～20 mL/h的速度,如果患者无反流、腹泻、腹胀等不良反应,则调整到50～60 mL/h泵入,24 h调整至100 mL/h。2～3 d后则按100～125 mL/h滴速持续泵入。营养液为能全力和瑞素交替使用。患者热量需求按83.6～125.4 kJ/(kg·d)标准提供,第1天用量为500 mL,以后增加500 mL/d,直至达到全量2 000 mL/d,温度控制在37 ℃左右;喂养时采取30°～45°半坐卧位。并加强体位排痰、口腔护理,及时清理口腔分泌物,监测血压、血糖等。

对照组:传统经鼻胃管鼻饲进食,营养液主要根据患者的耐受程度、消化功能、基础疾病及经济状况分别选用家属提供的米汤、菜汁、鱼汤、牛奶等以及由医院营养科配置的营养液或力均衡营养粉。患者热量需求按 83.6～125.4 kJ/(kg·d)标准提供,护理人员用注射器缓慢分次推注(6～8次/d)。注入量从少量开始,逐渐加量,达到1 000～2 000 mL/d。

1.3 监测指标

所有患者在营养支持前和营养支持第7天、第14天,评价血红蛋白、血清白蛋白、前清蛋白、淋巴细胞计数等指标及NIHSS评分、Barthel指数(BI)评分各1次。营养支持第14天观察并发症情况。并发症判定标准:肺部感染,患者体温>38℃,同时有咳痰、血象增高、胸部X线显示肺纹理加重或局部肺组织阴影;应激性溃疡出血:有呕血和(或)黑便上消化道出血表现,或经胃内容物和(或)大便隐血试验阳性,并排除鼻、咽、口腔及肛周等非上消化道出血者,判定为应激性溃疡出血;泌尿系统感染:患者发热,同时有尿液性状改变、尿常规异常。

2 结 果

两组营养指标比较:营养治疗第1天,两组患者各项营养指标比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后第7天,肠内营养实验组各项营养指标显著高于对照组(均 P<0.05)。治疗后第14天两组间各项营养指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组营养指标比较(±s)

表1 两组营养指标比较(±s)

项目 实验组(40例)第1天 第7天 第14天对照组(40例)第1天 第7天 第14天血红蛋白(g/L) 139.4±14.1 131.3±10.8 138.1±11.1 138.9±14.2 120.8±11.5 126.9±14.3前白蛋白(g/L) 0.268±0.024 0.240±0.016 0.259±0.017 0.271±0.022 0.231±0.018 0.237±0.018白蛋白(g/L) 40.22±4.01 36.53±3.25 36.13±3.20 40.31±3.99 35.45±3.46 33.08±3.23淋巴细胞计数(109/L) 1.84±0.55 1.83±0.53 2.04±0.61 1.86±0.54 1.81±0.54 1.72±0.33

两组患者的神经功能缺损评分比较[2]:营养治疗第7天、第14天NIHSS评分,肠内营养实验组评分显著低于对照组,Barthel指数(BI)评分,实验组显著高于对照组,P<0.05,差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者的神经功能评分比较(±s)

表2 两组患者的神经功能评分比较(±s)

项目实验组(40例)第1天 第7天 第14天对照组(40例)第1天 第7天 第14天NIHSS评分 33.54±3.23 23.84±2.33 17.97±2.11 33.43±3.44 29.87±2.04 20.30±3.66 BI评分 23.5±15.8 41.3±16.3 48.8±20.6 22.8±15.7 30.8±15.1 38.5±16.8

观察两组并发症发生率,对照组明显高于实 验组(P<0.05),差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者治疗后第14天并发症发生率比较(例)

3 讨 论

急性脑卒中重症患者因意识障碍或吞咽困难造成进食困难易出现营养状况恶化,此状况对机体的影响是多方面的。在严重应激情况下,机体处于高分解代谢状态,蛋白质分解大于合成,出现负氮平衡、低蛋白血症[3],机体免疫功能受到抑制,容易发生多重感染,增加并发症的发生率和疾病的病死率,直接或间接影响患者卒中后神经功能的恢复。

脑卒中患者的营养支持是近年来临床关注的焦点问题之一。近年来的动物实验和临床研究已证实肠内营养能维持肠道的正常功能,避免肠道黏膜细胞的萎缩坏死,保证肠道黏膜屏障的完整性[4]。早期合理有效的肠内营养使食物对胃肠道黏膜产生刺激,有利于黏膜功能的恢复和维持,促进肠道激素与免疫球蛋白的释放[5],可纠正已经或即将出现的营养不良,维持机体各项生理功能,增强免疫功能,减少并发症的发生,缩短病程。

重症脑卒中患者因意识障碍或吞咽困难无法进食而行鼻胃管胃肠内进食,呕吐、误吸可导致反复的肺部感染,何种鼻饲方式能有效地减少患者并发症,又能起到良好的营养支持,对于肠内营养的途径近年来一直存在一定的争议[6-7]。本科采用传统经鼻胃管鼻饲和营养输注泵控制下持续滴注鼻饲技术两种肠内营养方式作为对照,对比两组肠内营养方法患者营养支持的疗效和并发症的发生率。输注泵持续肠内营养患者治疗2周后的营养指标和刚入院时无明显差异,治疗后第7天,肠内营养实验组各项营养指标显著高于对照组(均P<0.05)。治疗后第14天时实验组血清血红蛋白、前白蛋白、白蛋白含量明显高于对照组(均P<0.05)。对照组治疗2周后的营养指标和刚入院时有明显下降。说明通过合理的肠内营养支持,确实能阻止进行性蛋白质和热量消耗,减缓重症脑卒中患者营养不良的程度,改善患者的营养状态。合理的营养支持可帮助重症脑卒中患者的神经功能缺损恢复,改善预后,降低并发症发生率。

输注泵持续肠内营养支持能够达到满意的肠内营养疗效,且疗效优于传统经鼻胃管鼻饲,所以输注泵持续肠内营养,是急性重症脑卒中患者营养支持治疗的理想方式。

[1] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[2] 金仙妹,王海燕,兰美娟.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J].中华护理杂志,2002,37:487.

[3] 顾寿年,常启太.危重病诊疗手册[M].第1版.南京:江苏科学技术出版社,1999:66.

[4] 王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M].北京:人民卫生出版社,2007:69.

[5] 李永新,李 军,覃晓洁.早期肠内营养支持对急性重症脑卒中患者预后的影响[J].广西医学,2008,30(12):1863.

[6] Wilmore D W,姚国相.21世纪的营养和代谢支持[J].中国临床营养杂志,2001,9(1):4.

[7] 王晓希.早期肠内营养在重型颅脑损伤患者中的合理应用[J].肠内与肠外营养杂志,2006,13(1):11.