邓贞霞，江 莉

(新疆哈密地区中心医院妇产科，新疆哈密839000)

宫内节育器(intrauterine device，IUD)自 20 世纪60年代在我国使用以来，一直是国内使用最广泛的避孕工具［1］。因为在放置或取出IUD的过程中，对子宫的位置不是很清楚而盲目操作;放置的 IUD型号过大;有反复多次的刮宫史和人工流产史;绝经后的妇女等，均易发生宫内IUD的嵌顿［2］。加上近年来子宫颈疾病的发病率增加，选择子宫颈物理和(或)手术治疗的妇女增多，取出IUD的难度也随之增加。为提高取出 IUD的成功率和安全性，哈密市中心医院对本院常规取器失败的60例IUD嵌顿妇女进行B超和宫腔镜监测下取器，取得了良好的效果，现将临床资料简要分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年6月至2009年6月在我院门诊就诊的60例患者，年龄26～62岁。育龄期妇女10例(其中有刮宫史者3例，人工流产史2～4次者7例);围绝经期妇女14例;绝经后妇女36例，绝经时间为1～15年。放置 IUD的时间为2～36年，平均(15.5 ±4.5)年。节育器类型为:金属圆环28例，V型环12例例，T型环8例，爱母乐7例，母体乐5例。所有患者在我院或外院行常规取环术，取器1次者41例，2次者14例，3次者5例，未能顺利取出。经B超检查提示，所有患者均有不同程度的嵌顿。其中22例嵌顿于子宫底，16例嵌顿于子宫侧壁，14例嵌顿于子宫角，8例嵌顿于子宫颈管。60例中，IUD断裂24例，变形20例，IUD形态正常16例。所有患者均排除泌尿生殖系急性炎症。将上述患者随机分为三组，单用B超监测下取出宫内嵌顿IUD(A组)20例，单用宫腔镜监测下取出宫内嵌顿IUD(B组)20例，宫腔镜联合B超监测下取出宫内嵌顿IUD(C组)20例。三组患者的年龄、放置IUD的时间、嵌顿的位置等比较，具有均衡性。

1.2 方法 所有患者均在术前1 h于后穹隆放置卡孕栓1 mg以软化子宫颈，绝经后的妇女则在术前口服尼尔雌醇2 mg，每隔3天服用1次，共服用2次。所有患者行全身麻醉。A组患者在全程B超监测下取器;B组患者用生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力为20～24 kPa，宫腔镜下取器;C组患者术时先用宫腔镜检查，同时联合B超全程检测，确定IUD在子宫的位置。诊断为IUD断裂者，嵌顿于内膜层IUD者，用宫腔治疗镜抓钳下取出。诊断为IUD嵌顿于肌层者，用宫腔电切镜电切包埋嵌顿IUD的内膜与肌层，用电切环取出IUD。对60例患者的临床资料进行分析，并比较种不同方法取出IUD的时间和一次性成功取出率，并观察不良反应和并发症。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，率的比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B、C三组的一次性成功取出率分别为80%、70%和100%，三组比较差异有统计学意义(χ2=6.72，P ＜0.05)。A 组和 B 组比较差异无统计学意义(χ2=0.53，P ＞0.05)，A 组和 C 组比较差异有统计学意义(χ2=7.06，P ＜0.05)，B 组和 C 组比较差异有统计学意义(χ2=4.44，P ＜0.05)。A、B、C三组的手术操作时间比较差异有统计学意义(F=5.66，P＜0.05)。A 组和 B 组比较差异无统计学意义(q=2.79，P ＞0.05)，A 组和 C 组比较差异有统计学意义(q=5.81，P ＜0.05)，B 组和 C 组比较差异有统计学意义(q=3.20，P ＜0.05)(表1)。

三种方法取出IUD，均未发现明显不良反应和并发症。术后1个月后随访未发现感染、宫腔粘连、出血、下腹部疼痛等术后并发症。

表1 三组一次性成功取出率和手术时间比较

3 讨论

取器困难的主要原因是IUD的断裂、残留和嵌顿。李雪英等［2］的研究报道，81例IUD取器困难的患者中有66例(81.5%)发生嵌顿。结果认为，IUD取器困难及嵌顿的发生与IUD的类型无关，绝经时间＞5年以及IUD的放置时间＞15年者，IUD嵌顿的发生率明显增高。张懿等［3］的研究表明，随着绝经时间的延长，妇女的生殖器逐渐萎缩，导致取环的难度增高，并发症也相应地增多。超过使用年限的IUD未能及时取出，是导致IUD嵌顿、断裂的重要原因［4］。本研究中，绝经后妇女36例(占60%)，绝经时间为1～15年，均为常规方法取环失败后改用B超和(或)宫腔镜监测下取环。但是，目前关于围绝经期妇女的最佳取环时间，尚无定论。有文献报道，取环的最佳时间为绝经后3～6个月，也有文献报道，绝经后1年内取环最合适［5］。

宫腔镜联合B超监测下取出嵌顿的IUD，是一种准确、有效、安全、实用的方法。宫腔镜手术为IUD的取出提供了新的方法。宫腔镜检查不仅能准确地了解IUD在子宫腔内的具体位置、IUD嵌顿的深度，还能直接探测到子宫内膜下包埋的IUD残端。但是，单纯使用宫腔镜有一定的局限性，宫腔镜只能发现暴露在子宫腔内的环［6］。而且，使用宫腔镜也有一定的禁忌证，如急性盆腔炎症、子宫颈瘢痕、子宫颈松弛或裂伤等。采用宫腔镜联合B超全程监测能克服单用宫腔镜的局限性，可以清晰地显示子宫腔的形态和IUD的确切位置、IUD距离子宫浆膜层的厚度以及了解子宫周围的情况等，具有缩短手术时间，提高手术的准确性和成功率，有效减少对子宫的损伤，减轻患者的痛苦等作用。

虽然，取出IUD是计划生育方面的一种小手术，但是盲目、多次操作取环将给患者带来严重不良的反应，增加患者的痛苦。宫腔镜联合B超监测下取环术是常规取环失败后的一种有效的补救措施，也是理想的治疗方法。宫腔镜联合B超在临床的应用，解决计划生育手术中的一大难题，为广大妇女的生殖健康作出一定的贡献。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:2379.

［2］李雪英，罗军，罗萍，等.宫腔镜联合B超在取器困难及节育器嵌顿中的应用［J］.医学临床研究，2010，27(7):1330-1331.

［3］张懿，李晟，方向明，等.460例围绝经期妇女取出宫内节育临床分析［J］.中国妇幼保健，2003，18(1):29-31.

［4］陈慧，罗国林，陈杰，等.宫腔镜下诊断和处理宫内节育器82例分析［J］.华西医学，2008，23(2):262-263.

［5］诸臻颖，隋龙，常才，等.B超联合宫腔镜在困难宫内节育器取出术中的应用［J］.中国妇幼保健，2006，21(4):563-564.

［6］Trivedi SS，Goel U，Jain S.Hysteroscopic management of intra-uterine devices with lost strings［J］.Br J Fam Plann，2000，26(4):2296-2230.