王维明，杜立华

(河北香河县人民医院麻醉科，河北香河065400)

小儿外科手术时及手术后良好的镇痛效果可以有效减低机体的应激反应，有利于小儿手术精神心理维护。腹横肌平面(transeversus abdominis plane，TAP)阻滞能够有效地阻断腹壁前侧的感觉神经支配，对下腹部短小手术镇痛效果满意。本研究拟在超声引导下于基础麻醉后对小儿实行TAP阻滞，对其术中及术后的镇痛效果进行初步的临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月至2010年11月ASAⅠ～Ⅱ级在我院行腹股沟斜疝手术患儿36例，男29例，女7例，年龄1～7岁，体质量9～30 kg，术前辅助检查基本正常，腹部穿刺皮肤无破损及感染，无发热、咳嗽等临床症状，家属自愿接受术后镇痛方案并签署知情同意书。对36例患儿随机分为观察组(A组)和对照组(B组)，每组18例。两组患儿的年龄、性别、体质量、身高的差异无统计学意义(P ＞0.05)(表1)，有可比性。

1.2 方法 患儿入室前开放静脉通路，静脉注射KLS合剂(盐酸氯胺酮100 mg+东莨菪碱0.3 mg+盐酸利多卡因 100 mg，共8 mL)0.15 mL/kg，连接监护仪常规检测血压、心电图、脉搏血氧饱和度等。患儿入睡后行TAP阻滞，超声引导在穿刺前使用彩色多普勒超声诊断仪(GE公司，美国)，超声探头采用7.5 MHz线阵探头，在患侧髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行扫描，获得TAP图像。局部消毒铺巾，于超声探头一侧进针，突破腹外斜肌和腹内斜肌后到达TAP，回抽无血液，A组注入0.33%罗哌卡因1.5 mg/kg，B组注入等量生理盐水。TAP阻滞完成后约15 min开始手术切皮，切皮前不给任何镇痛药物。根据术中情况追加KLS合剂。所有患儿均在术后给予静脉自控镇痛。镇痛液为芬太尼0.4 μg/(kg·h)，稀释至50 mL，静脉自控镇痛泵为河南新乡驼人医疗器械有限公司生产。

表1 两组患儿一般资料比较

1.3 观察指标 ①记录手术切皮前及切皮后1 min两组患儿的平均动脉压和心率。②采用东安大略儿童医院疼痛评分法(Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和Ramsay镇静评分法评估患儿镇痛和镇静效果。记录术后2、4、8、12 h的CHEOPS评分和Ramesay评分及术后镇痛泵按压次数。③观察并记录有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切皮前后两组平均动脉压和心率变化情况切皮前后A组平均动脉压和心率变化明显小于B组，其差异有显著统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 切皮前及切皮后1 min两组患儿的平均动脉压和心率比较

2.2 两组患儿术中KLS合剂用量和镇痛泵按压次数 A组术中KLS合剂用量、镇痛泵按压次数明显少于B组，其差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

表3 两组患儿术中KLS合剂用量和镇痛泵按压次数比较

2.3 两组患儿术后CHEOPS和Ramesay评分 A组术后2、4、8 h CHEOPS评分明显低于B组，其差异有统计学意义(F=2.7694，P ＜0.05)(表 4)。两组术后不同时间点Ramesay评分间差异无统计学意义(F=0.9221，P ＞0.05)(表5)。

表4 两组患儿术后不同点的CHEOPS评分比较 (分)

表5 两组患儿术后不同时间点Ramesay评分比较 (分)

2.4 两组不良反应发生情况 两组各有1例苏醒期躁动，其余各项均未观察到阳性结果，均未观察到与TAP穿刺有关的不良反应。

3 讨论

在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，能提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法，称为TAP阻滞。林丽丽等［1］用罗哌卡因行TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛，何建华等［2］超声引导下行TAP阻滞用于结直肠癌术中及术后镇痛，发现可以有效减轻术中及术后疼痛，减少阿片类镇痛药的用量。本组研究结果与成人TAP阻滞结果一致。

有研究［3］认为成人可通过触诊Petit三角施行TAP阻滞，但在小儿Petit三角被触诊是困难的。而且在小儿穿刺针进入腹横肌平面感觉并不明显，腹壁薄弱，容易导致阻滞失败或出现误损伤。超声波引导定位可克服上述困难。Farooq等［3］和 Suresh等［4］报道了超声引导下TAP阻滞用于小儿腹部术后镇痛成功的经验，提示这项技术可能只适用于下腹部手术。小儿腹股沟斜疝修补术所需平面与TAP阻滞所提供的阻滞平面基本一致。本组操作中参照Suresh等［4］超声引导下小儿TAP阻滞的方法，并对Farooq等［3］所用药物及剂量进行了改良，获得了满意的效果。

超声引导下TAP作为一种新的影像与神经阻滞结合的技术，定位准确，安全性高，已初步证明能够有效减轻腹部手术切口的疼痛，在小儿下腹部手术也有了成功的经验。但TAP阻滞能否代替硬膜外阻滞或骶管阻滞用于小儿术中及术后镇痛，还缺乏大规模临床验证。

［1］林丽丽，赵延华，王豆豆.腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(6):591-374.

［2］何建华，马曙亮，顾连兵，等.超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(12):1070-1072.

［3］Fredrickson M,SealP,Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children[J].Paediatr Anaesth,2008,18(9):891-892.

［4］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance［J］.Pediatr Anesth，2009，19(4):296-299.