李冬盛

(湖南衡阳第169医院特诊科，湖南衡阳421001)

壶腹周围癌指生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管壶腹周围癌下端、十二指肠内侧壁癌的总称，为一种少见的消化系统恶性肿瘤。本病主要表现为进行性加重的无痛性黄疸、胆囊肿大、腹痛、消化道功能紊乱，合并胆管感染者可有高热、寒战，甚至中毒性休克。早期容易误诊、漏诊，常导致患者失去最佳的治疗时机。本研究对本院经手术和病理证实的48例壶腹周围癌患者的CT和彩超检查结果进行对比分析，旨在探讨 CT与彩超对壶腹周围癌的术前诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年12月至2009年12月我院经手术和病理证实的壶腹周围癌患者48例。其中男34例，女14例;年龄 37～74(56.3 ±7.2)岁。48例患者中胰头癌20例，壶腹癌9例，十二指肠乳头癌6例，胰管开口处癌3例，胆总管下段癌10例。患者主要临床表现为:上腹部隐痛37例，进行性加重的无痛性黄疸25例，乏力14例，高热、寒战9例，纳差、消瘦9例。48例患者均在术前行CT和彩超检查，病历资料完整。

1.2 方法 采用GE LightSpeed Ultra公司的螺旋CT扫描机进行螺旋扫描，扫描时间1 s，层厚5 mm，矩阵512 ×512，螺距0.875∶1，从肝顶部连续扫描到肾静脉水平。扫描前5 min口服清水500 mL，由高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂90～100 mL，速率3～3.5 mL/s，注射造影剂后25 s和65 s分别行一次动脉期和门静脉期扫描。

应用美国西门子公司SEQUOIA512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。检查在术前3 d内进行，空腹8 h以上，患者取仰卧位，必要时坐位并饮水500 mL。采用二维超声显示胰腺肿块和周围组织的关系，然后进行彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)检查，采用胰多普勒评分［1］(pancreatie Doppler score，PDS)标准，将肿瘤对血管的侵袭分为:0分，肿瘤和血管无接触，血管壁完整;1分，肿瘤侵袭血管的一部分，从血管的长轴观察浸润范围≤2 cm，从血管的短轴观察小于血管横断面的50%;2分，肿瘤浸润血管≥2 cm，或占50%以上，未达100%，并可能压迫血管;3分，肿瘤完全包绕血管，压迫血管，并可有血栓形成。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.5进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验。检验水准 α值取双侧 0.05。

2 结果

2.1 CDFI检查结果 48例患者中，CDFI准确检出40例，3例证实肝转移。彩超表现为壶腹部肿块回声，多见低回声。PDS评分:0分占32.5%(13/40)，CDFI显示肿瘤和血管之间有正常的胰腺组织;1分占25.0%(10/40)，术中假阳性2例，均未见癌肿浸润血管;2分占20.0%(8/40)，术中7例癌肿浸润血管＞50%，1例假阳性;3分占22.5%(9/40)，术中符合率100%(表1)。

2.2 CT检查结果 CT准确检出38例，病灶直径＜4.5 cm。直接征象:壶腹周围肿块阴影，CT增强扫描呈不规则强化;间接征象:肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆胰管双管扩张(胆总管内径12 mm，胰管内径3 mm)。CT漏诊胰头癌2例，十二指肠乳头癌漏诊2例，误诊胆总管末段癌6例。

表1 CDFI检查结果及PDS评分情况

2.3 CT和彩超诊断符合率比较 48例壶腹周围癌患者术前彩超准确检出40例，诊断符合率为83.3%;CT准确检出38例，诊断符合率为79.2%;CT和彩超联合检测出46例，诊断符合率为95.8%。上述方法对壶腹周围癌的诊断符合率比较，差异有统计学意义(χ2=6.04，P ＜0.05)(表2)。

表2 48例壶腹周围癌CT、彩超表现与病理对照 (例)

3 讨论

壶腹周围癌源于壶腹乳头本身，胰头部胆总管，胰管上皮以及覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜肿瘤。这些来源不同的肿瘤其解剖部位毗邻，有着共同的临床表现，由于鉴别困难，手术时也难以将其分开，故统称为壶腹周围癌。壶腹周围癌为消化系统恶性肿瘤，在消化系肿瘤中位居第6～7位，男性发病率为女性的2倍，两性发病年龄相仿，平均为55岁［2］。本组资料中男34例，女14例，平均年龄(56.3±7.2)岁。本病的临床表现有:进行性加重的无痛性黄疸，偶因癌瘤坏死，胆管再通而呈现波动;长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大;合并胆管感染者可有高热、寒战，甚至中毒性休克;腹痛一般不重，有时向背部放散;消化道功能紊乱，陶土色大便，全身瘙痒，食欲差，腹泻，消瘦。本组患者主要表现为上腹部隐痛和进行性加重的无痛性黄疸，分别占77.1%(37/48)和 52.1%(25/48)。由于壶腹周围的解剖特点和肿瘤体积较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，病程进展缓慢，可获得早期诊治且恶性程度低，故手术切除率高，一般为60%左右，5年治愈率为35%～40%，预后较胆囊癌、胆管癌好［3，4］。因此，早期诊断壶腹周围癌具有重要的临床意义。近年来，影像学诊断技术的快速发展，为临床提供了较可靠的诊断依据。

CT和彩超是定位、定性诊断的重要手段。壶腹癌的超声特征:瘤体小、胆管梗阻重。本组彩超表现为壶腹部肿块回声，多见低回声，小的肿瘤呈近似圆形，较大的肿瘤呈不规则形。壶腹周围癌的CT征象:直接征象为壶腹周围肿块阴影，CT增强扫描呈不规则强化;间接征象为肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆胰管双管扩张。有文献报道彩超及CT对壶腹周围癌的诊断准确率分别为 93.0%及 82.4%［5］，本组分别为83.3%和79.2%，都显示CT的诊断准确率低于彩超。CT的最大优势是临床医师能够直接并反复地阅片，且不受肥胖与气体的影响。但由于这种检查方式的不连续及非动态性，极易丢失有关信息，且部分患者对造影剂过敏。彩超显像直观，无创伤，操作简便、灵活，可反复检查。影响超声对壶腹癌诊断正确率的因素有操作者临床经验、操作手术及仪器的分辨率等。CT和彩超联合检测，可充分发挥它们的优势，提高诊断准确率。

壶腹癌瘤体较小，位置较深，易受十二指肠气体干扰，有时超声难以显示，以下几点有助于提高壶腹癌的检出率:重视间接征象;排除肠气干扰;注意探查技巧，若发现肝外胆管扩张，先行右上腹正中旁斜-纵切，沿胆总管方向仔细探查，直至胆管被截断，注意观察梗阻平面周围情况，再作上腹部横切;使用凸阵探头［6-8］。

由于本病有上腹闷胀不适、黄疸等临床表现，有时并发胆管感染，血清淀粉酶升高，可误诊为胆管结石，但根据反复发作夏科三联征、波动性黄疸以及影像学检查结果可加以区别;少数可误诊为传染性肝炎，可根据壶腹癌时碱性磷酸酶升高、转氨酶与血清胆红素发展不平行作出鉴别;也可误诊为胆管癌、肝癌，可根据胆管癌时胆管呈偏心性狭窄，肝癌时的特征性声像图及甲胎蛋白水平升高与本病进行区别。临床上可进行彩超、CT、MRI等检查结合症状、体征诊断本病，并与易误诊的有关疾病相鉴别。

彩超检查仍是目前诊断壶腹癌初步筛选和行之有效的首选方法，CT检查对壶腹癌的定位、定性和胰管的显示有其优势，彩超和CT检查相结合可提高诊断的准确性。

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