周继光 李起栋 许月红 方石虎廖凯张历汪明

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床综合征。APE的临床表现不典型，容易误诊、漏诊，故必须结合辅助检查做出诊断。心电图(electrocardiograph，ECG)是一种简便、廉价的检查手段，在APE的早期可以迅速描记，对APE的早期诊断和指导治疗十分重要，且ECG可以反复记录，其动态变化可以反映肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的病情变化。现将1例APE患者ECG的动态变化分析报告如下。

临床资料

患者女性，58岁，因“左下肢大隐静脉曲张”于2009年10月19日入住我院外科拟进行手术治疗。术前查凝血功能正常，ECG正常(见图1)，胸片正常。10月22日在连续硬膜外麻醉下行“左下肢大隐静脉高位结扎+抽剥术”，术中见大隐静脉内大量附壁血栓。术后以弹力绷带加压包扎，常规抗炎、止血等治疗。术后第8天即10月30日患者恢复较好拟出院，晨起时突然晕倒在卫生间，10 min后被医护人员发现，神志已恢复，诉头晕、胸闷、乏力。查体:全身湿冷，呼吸急促约30次/min，脉搏123次/min，血压60/45 mm Hg，两肺可闻及细湿罗音，心界不大，肺动脉听诊区可闻及收缩期Ⅱ/6级杂音。9∶05急查ECG示:窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变(见图2)。患者随即转入深昏迷状态，血压测不出，点头样呼吸，双侧瞳孔散大到边缘。考虑APE，给予呼吸机辅助通气，胸外心脏按压，同时给予尿激酶150万u静脉内溶栓，多巴胺维持血压，并予冰帽保护脑组织。30 min后血压80/40 mm Hg、心率110次/min，氧饱和度100%，停胸外心脏按压，继续呼吸机辅助呼吸。11∶30患者转为浅昏迷，复查ECG仍见窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，STT改变，但QRS波时限较前缩短(见图3)。17∶30患者意识恢复，能遵嘱抬手、点头等，瞳孔回缩至3 mm，对光反射敏感，查ECG见V1-3导联T波倒置加深(见图4)。21∶00撤除呼吸机，呼吸频率、氧饱和度正常。11月4日行肺动脉CTA未见明显异常，11月13日复查ECG正常(见图5)，出院。嘱出院后继续华法令抗凝6月。随访9月患者ECG未再出现明显变化。

图1 心电图Figure 1 electrocardiograph

图2 心电图Figure 2 electrocardiograph

图3 心电图Figure 3 electrocardiograph

图4 心电图Figure 4 electrocardiograph

图5 心电图Figure 5 electrocardiograph

讨 论

PE作为一种严重影响人们健康的疾病，由于发病率、误诊率和病死率均高，己经引起世界各国的普遍关注。早期识别PE高危患者，是降低其死亡率的关键。因此，寻找一种简易、有效的检测方法，对APE严重度进行危险分层具有重要的临床意。ECG是PE诊治中一项重要检测手段。国际上多项临床试验证实，APE患者的ECG改变能反映其严重程度［1］。尽管ECG作为APE的诊断工具，其敏感性和特异性较低，然而它对于评判APE的严重度、鉴别大面积PE仍然具有重要的指导价值，可用于APE的危险分层。

APE的诊断的金标准是肺动脉造影，本例患者按照《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》评分标准，评分12分，＞4分，属肺动脉栓塞高度可疑患者［2］。由于患者病情不稳定，未在急性期行肺动脉造影。

APE患者常见的ECG改变有:胸前导联T波倒置、下壁导联T波倒置、aVR终末r波及SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞［3］。ECG改变机制还不是很明确，目前认为可能与APE后血流动力学异常、心肌缺血、代谢障碍及自主神经张力改变、右心急性扩大导致机械牵张等有关。本例患者APE发生后2 h左右ECG改变符合完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ、胸前导联T波倒置、aVR终末r波;随着溶栓效果的逐渐显现，患者传导阻滞有改善，SⅠ变浅、TⅢ变浅，胸前导联T波倒置扩展到2个导联;到病情平稳时SⅠ接近消失、TⅢ浅倒，胸前导联T波倒置扩展到3个导联;至患者出院前ECG基本恢复正常。

从本例患者ECG的动态演变来看，ECG是快速诊断APE的有效方法，且可以反映APE病变的严重程度，指导治疗;动态观察ECG的变化对于判断治疗效果非常有价值。

1 贾 宁，贾三庆，王明生，等.心电图对急性大面积肺栓塞的预测价值［J］.中国心血管病研究杂志，2006，11(4):828-830.JIA Ning，JIA San-qing，WANG Ming-sheng，et al.Role of the electrocardiogram in evaluating the severity of acute pulmonary embolism［J］.Chin J Cardiovascul Rev，2006，11(4):828-830.

2 胡大一，荆志成.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2009.9 HU Da-yi，JIN Zhi-cheng.China expert consensus of the diagnosis and treatment for acute pulmonary thromboembolism.2009.9.

3 张利敏，李增平，耿旭红.急性肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断［J］.实用心电学杂志，2009，18(3):218-219.ZHANG Li-min，LI Zeng-ping，GEN Xu-hong.Diagnosis and differential diagnosis of acute pulmonary embolism using the electrocardiogram［J］.J Pract Electrocardiol，2009，18(3):218-219.