熊桂兰 李 羲

体外受精和胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是使不孕症患者获得妊娠的重要措施。但是，IVF-ET过程和妊娠也使并发血型播散型肺结核的机率增加。妊娠合并血行播散型肺结核起病较急，病情重，危害大，涉及两代人的健康及生命，而妊娠及分娩是育龄妇女发生血行播散型肺结核的重要诱因［1］。2009年至2010年，我院发现2例胚胎移植妊娠期血行播散型肺结核，两例患者的不孕、妊娠、结核发生及其对胎儿的危害互相之间的影响，引起了我们的思考。兹将这两例患者的临床资料报告如下。

临床资料

病例1:患者32岁，不孕，第3次胚胎移植后14+W，阴道流血5 h入院，住院过程中出现胸闷、气促。偶有咳嗽，无咳痰，无发热、盗汗，体重无明显改变。查体:体温、脉搏、血压、呼吸正常，神清，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，无干啰音。心界不大，心率108次/min，律齐，无杂音。腹平，软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。宫底位于脐下二横指，未及宫缩，无压痛，阴道通畅，见少许血性分泌物。辅助检查:血常规:白细胞5.7×109/L，粒细胞 4.1×109/L，血小板 225×109/L，血红蛋白108 g/L。超敏 C 反应蛋白 47.9 mg/L。血沉:105 mm/h。血气分析((FiO2:33%):pH 7.498，PaCO230 mm Hg，PaO269 mm Hg，血氧饱和度 SaO293.3%，AB 22.8 mmol/L，SB 24.5 mmol/L。宫颈分泌物先后培养出杨格枸橼酸杆菌、大肠埃希菌、粪肠球菌，咽拭子培养出金黄色葡萄球菌。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、肝功能、肾功能、尿常规未见异常。胸片:双肺野弥漫性粟粒样小结节影，边缘模糊，双侧肺纹理紊乱。考虑肺部感染，先后予头孢美唑钠、阿奇霉素、亚胺培南抗感染治疗，患者症状无缓解，后加用罗红霉素0.15 g每日两次、乙酰半胱氨酸泡腾片0.6 g每日两次口服，复查胸片双肺弥漫性病变改变不明显，后行胸部CT(图1):双肺弥漫性小结节影，边缘模糊，可见“树芽征”，右肺中叶胸壁见一大小约0.8 cm×1.0 cm钙化灶，双肺门不大，纵隔未见肿大淋巴结，心包稍增厚，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。临床诊断亚急性血型播散型肺结核，予抗结核治疗40 d，患者症状逐渐缓解，复查胸部CT(2010-01-30)左上肺片状影大部分吸收，双肺仍见弥漫性粟粒样小结节，继续抗结核治疗。后随访，胎儿早产，产后并发重症肺炎，死亡。

图1 胸部CTFigure 1 The chest CT

病例2:患者38岁，因“发热伴咳嗽、咳痰10余天”入院，无畏寒，伴胸闷、气促，无阵发性呼吸困难及端坐呼吸，偶有心悸，无胸痛、咯血，无盗汗，伴恶心、呕吐，无腹痛，饮食、睡眠差，于我院门诊、海南现代妇婴医院诊断“急性呼吸道感染”，予美洛西林、头孢呋辛、头孢西丁抗感染治疗，症状无缓解。曾行4次胚胎移植，第四次成功，已孕74 d。入院时查体:T 39.3℃，P 110次/min，R 21次/min，BP 110/70 mm Hg。神清，颈静脉无怒张，右下肺少许湿啰音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率110次/min，律齐，无杂音。腹平，软，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及。双下肢无浮肿。辅助检查:血气分析 pH 7.49，PaCO239 mm Hg，PaO259 mm Hg，SaO289%，HCO3-29 mmol/L。急查血常规:WBC 4.44 ×109/L，NE 4.02 ×109/L，NE%90.6%，PLT 81 ×109/L。心肌酶:LDH 521U/L，CK 200 U/L，CK-MB 14 U/L，MYO 115 ng/ml，CTNI正常。心电图:窦性心动过速，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联T波低平。心脏彩超:左室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度返流，EF 66%。腹部B超未见异常。妇科B超:宫内妊娠，大小相当于11W。ESR:10 mm/h。尿常规:酮体(+1)。肝功能:ALT 147U/L，AST 238U/L，ALP 159U/L，GGT 89U/L，TP 43.8 g/L，ALB 19.7g/L。肾功能大致正常。BNP＜10.0 pg/ml。入院后考虑肺部感染，先后予头孢吡肟、美罗培南抗感染，患者仍有发热，行胸部CT检查:双肺弥漫性粟粒性病灶，考虑急性粟粒性肺结核(血行播散)，霉菌感染或间质性肺炎、外源性过敏性肺泡炎待排除，双侧胸膜增厚并少量胸腔积液。结合病史，诊断为急性血行播散型肺结核(见图2)，予抗结核治疗，患者体温较前有所下降，36～38.5℃，仍感气促，复查血气分析(FiO2:37%):pH:7.486，PaCO235 mm Hg，PaO237 mm Hg，SaO271.5%，HCO-325.8 mmol/L，予无创呼吸机辅助呼吸。因急性血行播散型肺结核属急性传染病，转入传染病医院治疗，后随访，考虑到患者病情及胎儿的预后，被迫人工终止妊娠，患者抗结核治疗后好转出院。

图2 胸部CTFigure 2 The chest CT

讨 论

生殖系统结核与女性不孕有着密切的关系。有报道指出，在不孕妇女中，结核引起不孕的妇女占5% ～10%，最高达19%，其中输卵管结核约占女性生殖系统结核的85% ～95%，而患输卵管结核的患者中约50%的人同时患有子宫内膜结核［2］。结核引起输卵管狭窄、粘膜破坏、子宫内膜破坏，导致不孕。本身有生殖系统结核的妇女平时由于机体抵抗力强，结核菌处于潜伏状态，一旦妊娠，雌激素分泌增加，有利于结核分支杆菌繁殖，同时，孕妇微血管通透性增加，有利于结核分支杆菌进入血液，导致妊娠期妇女患急性血行播散型肺结核的机会增加［1］。

患结核病的孕产妇在产前、产时及产后均可将结核菌传染给胎婴儿。妊娠期结核杆菌产前可通过血行传播、羊水途径感染，产时胎儿通过吸入或摄入感染的母体生殖道液体而感染，产后新生儿则经飞沫吸入结核杆菌，或摄入污染的乳汁，或皮肤粘膜损伤后感染，从而引起胎婴儿发病，威胁健康、生长发育，甚至生命。

妊娠期血行播散型肺结核病情多危重，不仅仅危及并加重母体健康及生命，对胎儿也构成严重威胁，可引起流产、早产、难产;加重母体病情，引起大咯血、窒息、呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症;本文报告的两例均出现了呼吸衰竭。此外，胎儿因宫内感染、营养不良、缺氧等导致发育迟缓或死胎［3-4］。病例1胎儿早产，产后并发重症肺炎，2个月后死亡，病例2考虑到母体病情及胎儿预后差，被迫人工终止妊娠。

本文报告的两例不孕患者，既往均有多次胚胎移植史，在胚胎移植前均未行胸片、PPD试验，在妊娠过程中发生急性血行播散型肺结核。这引发笔者的思考:患者不孕的原因是否与结核相关?妊娠期，血行播散型肺结核对胎儿有哪些影响?不孕妇女在接受胚胎移植前针对结核应做哪些检查?

女性生殖器结核是导致妇女不孕症的重要因素之一，多处于潜伏期或发病隐匿，其所致不孕症容易被忽视或误诊误治。因此，对于不孕妇女，尤其是在行胚胎移植前，我们应进行结核病的筛查，如血沉、结核菌素试验，子宫内膜病理活检、子宫输卵管碘油造影、胸部X线等，了解有无生殖系统及其他部位结核，做到早发现，早治疗，减少结核进一步扩散，避免其对母体及胎儿健康和生长发育造成危害。

1 李金莲.妊娠合并粟粒型肺结核17例［J］.中华结核和呼吸杂志，1998(6):343.LI Jin-lian.Pregnancy with acute miliary pulmonary tuberculosis:17 cases［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1998(6):343.

2 弓 长.生殖系统结核可导致女性不孕［N］.中国医药报，2001-09-08.GONG Zhang.reproductive systems tuberculosis may causes female infertility［N］.Chin Med Report，2001-09-08.

3 Efferen LS.Tuberculosis in pregnancy［J］.Curr Opin Pulm Med，2007，13(3):205-211.

4 Laibl VR，Sheffield JS.Tuberculosis in pregnancy［J］.Clin Perinatol，2005，32(3):739-747.