邵有和 陈昌枝 陈红秋

患者男，41岁，已婚已育，已在广东打工10余年，主要从事抛割瓷砖工作。否认有肺结核病史及结核接触史。因“发热20 d”于2010年12月1日入院。患者于2010年11月9日因受凉后出现鼻塞、流涕，之后出现发热，最高体温达40℃，热型不规则，伴咳嗽，阵发性咳嗽，干咳为主，咳少许白色粘液痰，无血丝痰，无脓痰，无铁锈色痰。无盗汗、乏力、纳差，无胸痛、咯血，无气促、气喘。患者发病20多天来消瘦5斤。病后于2010年11月10日至2010年11月14日在广东某医院住院治疗，诊断为急性上呼吸道感染;左肺炎;慢性病毒性乙型肝炎，住院期间检查白细胞14.7×109/L，胸片示左中下肺炎症(图1)，给予头孢丙烯咀嚼片、头孢孟多酯、头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗，并给予安乃近、地塞米松退热，退热后体温下降出院。

患者于2010年11月16日再次出现高热，当天入住广东另一家医院住院治疗，检查白细胞14.7×109/L，胸部CT提示左肺下叶炎症(图2)，B超提示脾肿大，给予依诺沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶抗感染治疗，并使用安乃近、地塞米松退热治疗后无好转，于2010年11月21日自动出院。

之后于2010年11月22日至2010年12月1日在贵港市某医院继续治疗。在该医院检查白细胞18.4×109/L，胸部CT检查示左肺下叶前内侧基底段见不规则软组织块影(图3)，住院期间给予左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢噻肟抗感染治疗，使用尼美舒利、复方氨基比林、地塞米松退热治疗，病情仍无好转，未除外肺部肿瘤建议实施手术切除病灶，患者及家属不同意，签字自动出院转到我院住院治疗。

患者于2010年12月1日入住我院。入院时查体:体温36.8～40.2℃。两侧呼吸运动度均等、正常，两肺触觉语颤尚对称，无明显增强或减弱。两肺叩诊清音。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平、软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3 cm，质软，无触痛。生理反射存在，病理反射未引出。

在我院住院诊疗经过:入院后检查血常规示白细胞及中性粒细胞偏高。肝功能示白蛋白偏低，白球倒置，其余正常。血沉63 mm/h。痰检:未找癌细胞;未找抗酸杆菌;未找霉菌及菌丝;细菌培养阴性。血清肿瘤标志物CEA、CA125均正常。抗ENA八项未见异常。B超提示脾肿大，肝、胆、双肾、腹腔未见异常。支气管镜检查未见异常。支气管肺泡灌洗液TB-DNA阴性。入院后给予哌拉西林舒巴坦钠及克林霉素抗感染治疗，2010年12月8日在我院复查肺脏CT增强检查示左肺炎症，其中左下肺外基底段支气管闭塞、肺实变，与外院2010-11-28片相比，病灶未见明显改变(图4)。抗感染治疗10 d的过程中患者每日均为夜间发热，多次复查白细胞偏高。肺穿刺病理检查示肺泡组织重度慢性炎症，伴弥漫多量的淋巴细胞浸润，局部见小片坏死组织，周围伴上皮样细胞反应，未见郎罕氏巨细胞，抗酸染色阴性。本例未除外结核病可能，片中未见肿瘤依据，请结合临床综合考虑(图5)。

12月10日停用所有抗菌素，给予2HRZ/4HR方案抗结核治疗，1周后患者体温开始下降，一般情况逐渐好转，体重较前逐渐增加。出院后继续按2HRZ/4HR抗结核治疗，患者出院后无发热、咳嗽、咳痰，一般情况较好。出院3个月后复查肺脏CT示左下肺病灶明显吸收好转(图6)，出院后6个月所复查肺脏CT示病灶完全吸收(图7)。

图1 Figure 1

图2 Figure 2

图3 Figure 3

图4 Figure 4

图5 Figure 5

图6 Figure 6

讨 论

肺结核是严重危害人类健康的慢性传染病，是目前我国乃至全球关注的公共卫生问题。近十余年，全球结核病的发病率呈增高趋势。经世界卫生组织调查，全球有1/3以上的人口感染了结核分枝杆菌，其中每年新发900余万肺结核，并有200～300万人死亡［1］。结核菌的毒力、患者本身的免疫力因素及合并症状的差异，导致结核病的临床表现多种多样，加大了临床诊断的难度，从而造成肺结核误诊、漏诊。另外，城市流动人口的增加，不规范的治疗和用药导致了不典型肺结核病例逐年增多，这是近年来全球范围内结核病发病率明显上升的原因，也是值得关注和警惕的事情。

对于典型肺结核诊断并不困难，但对于非典型肺结核表现复杂，容易误诊、漏诊。王长胜［2］报道了18例以高热为主要表现的不典型肺结核，88.9%为Ⅲ型肺结核。传统观点认为伴高热的肺结核都为粟粒型与干酪型肺炎。而忽略了普通Ⅲ型肺结核也能长期高热，从而导致误诊，这是传统的对肺结核固有惯性思维使然［3］。大剂量糖皮质激素的反复使用导致人体免疫力下降也是发生不典型肺结核的原因之一［4］。本例患者急性起病，反复高热，咳嗽症状不明显，白细胞及中性粒细胞偏高，PPD阴性，反复多次查痰未找到抗酸杆菌，特别是胸部X线及肺脏CT是以肺部肿块影为主要表现。多家医院先考虑肺炎并使用多种抗菌素及糖皮质激素(地塞米松)治疗效果不佳，继而拟诊肺部肿瘤并建议行手术治疗，虽经纤维支气管镜行支气管粘膜病理检查及行肺穿刺肿块活检亦未能明确诊断。最后行抗结核治疗痊愈。

典型肺结核的好发部位是双上肺尖后段、下叶背段，影像学上常为多病灶多形态改变。不典型的影像可表现为结节或肿块型、肺段或肺叶实变型、肺不张型、弥漫型等，其影像表现更接近非特异性炎症和肺肿瘤或两者兼有，这些病例常常给诊断带来很大的困难，容易造成误诊。故对于临床疑诊的不典型肺结核的鉴别诊断，若痰菌持续阴性，而常规X线检查乃至胸部CT等检查、纤维支气管镜活检及肺穿刺病理活检又不能明确诊断肺结核时，可行试验性抗结核治疗，边治疗边诊断以期早诊断，早治疗。

综上所述，不典型肺结核多种多样，与肺炎、肺癌等有许多相似之处，所以，我们在诊断以及鉴别诊断的过程中，需要重视对病史症状体征及各种检查的综合分析判断，重视细菌学、病理学检查、动态观察，并在治疗过程中不断探索，从而达到明确诊断并治愈疾病的目的［5］。

1 王 辰.临床呼吸病学［M］.北京:科学技术文献出版社，2008:104.WANG Chen.Clinical respirology［M］.Beijing:Sci Techn Document Press，2008:104.

2 王长胜.高热不典型肺结核18例误诊分析［J］.实用临床医药杂志，2009，13(12):101.WANG Chang-sheng.The analysis of 18 cases misdiagnoses of untypical pulmonary tuberculoma with high fever［J］.J Clin Med Pract，2009，13(12):101.

3 刘 勇，罗南渝.高热型浸润型肺结核20例短期误漏诊探讨［J］.四川医学，2001，22(3):236.LIU Yong，LUO Nan-yu.The exploration of 20 cases of short-term misdiagnosis or missed diagnosis on infiltrative pulmonary tuberculosis with high fever［J］.Sichuan Med J，2001，22(3):236.

4 张培元.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70-74.ZHANG Pei-yuan.The guide for diagnosis and treatment of tuberculosis［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2001，24(2):70-74.

5 罗永艾.不典型肺结核的诊断与鉴别诊断［J］.临床肺科杂志，2007，12(9):909-910.LUO Yong-ai.Diagnosis and differential diagnosis of untypical pulmonary tuberculoma［J］.J Clin Pulmon Med，2007，12(9):909-910.