徐 仲 李涛平 叶 红 陈敦金

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见的呼吸睡眠疾病，在妊娠中后期发生OSAHS的频率更高，并可严重影响胎儿的生长发育和母体的安全［1］。本研究目的是对相关患者给予短期持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗，并同时对相关患者的临床疗效进行观察和评估。

资料与方法

一、一般资料

选择2008年2月至到2009年12月在我院产检和住院分娩的妊娠合并OSAHS产妇45例，平均孕周31.32 ±4.46 周，平均年龄27.35 ±5.81 岁，身高 1.58 ±0.09 m，体重 68.01 ±6.73 kg，并推算出体重指数(body mass index，BMI)为26.67±1.73;相关产妇入选的标准是:患者经Embletta X-100多导睡眠呼吸监测系统(polysomnography，PSG)监测，同时参考美国的OSAHS诊断标准，确诊相关患者均为妊娠合并中、重度OSAHS患者［2］。同时排除高血压、心脏病、肾病、糖尿病和慢性肺部疾患等既往史。

二、研究方法

1.多导睡眠监测检查:受检查者经CPAP干预治疗前和治疗7 d后进行最少7 h的PSG检查。其中PSG的监测内容包括:心电、眼电、脑电、肌电、鼾声、口鼻气流、胸腹运动、体位、血氧饱和度(SaO2)和呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)。在检查前的24 h内禁服烟、安眠药、茶、咖啡和酒等;不能吸氧气、口服抗氧化剂，如维生素E(Vitamins E，EitE)、维生素C(Vitamins C，VitC)等。

2.持续气道正压通气干预:根据各患者面部特征的不同，选择质地软、耐用的硅胶膜鼻罩或鼻面罩。只有这样才能提高相关患者对CPAP的耐受性。CPAP呼吸机采用德国Trend系列自动调压的CPAP呼吸机。患者每晚CPAP干预治疗不少于6 h，且治疗时间连续7 d。

3.血压的监测:应用汞柱式血压计由一名固定的医务人员进行血压测量，其中立式水银柱袖带式血压计由上海医用设备厂生产，袖带的宽度为14 cm，PSG结束后马上测量血压，取平卧位，在测量前保持安静休息约10 min，每次对右上臂测量2次动脉血压，间隔约为2 min，及时登记血压并取两者的平均值。为了便于临床观察和统计学比较，将平均动脉压(mean arterial blood pressure，MBP)作为评价临床疗效的指标，其中:平均动脉压=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)。

4.血液标本的采集:当PSG结束后，马上抽取静脉血，取血约6 ml放在非抗凝管中，并行低温离心获取上层的血浆，存放于储存管后进行标记，置于-80℃的冰箱中冷藏，等待检测。

5.标本的检测:血浆的晚期氧化蛋白产物(adanced oxidation protein products，AOPP)水平采用试剂盒检测(购自美国Cell Biolabs，Inc);白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平采用试剂盒检测(购自武汉博士德公司)。并根据说明书相关的要求进行操作。

6.尿蛋白检测:留置当天7Am以后至第二天7Am共24 h的尿液，并采用考马斯亮蓝G25O4法测定24 h尿蛋白定量并作相关记录。

三、统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差()表示;变量间的相关性分析采用双变量相关分析法(Bivariate)，在参数不服从正态分布时采用Spearman相关分析;治疗前后同一指标的比较采用配对t检验(paired-sample T test);P＜0.05时认为有显著性差异。

结 果

妊娠合并OSAHS患者在 nCPAP治疗前 MBP与尿蛋白(r=0.879，P ＜0.01)、IL-6(r=0.594，P ＜0.01)、AOPP(r=0.732，P ＜ 0.01)、和 AHI(r=0.960，P ＜ 0.01)呈正相关;与 LSaO2(r=-0.981，P ＜0.01)呈负相关;与年龄、孕周无相关(P ＞0.05)，见表1;经过 nCPAP 干预治疗一周后，患者的MBP、AHI、最低SaO2、尿蛋白、IL-6、AOPP均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表2。

讨 论

OSAHS的发生是由于患者在睡眠中出现了上气道的陷闭，造成了呼吸暂停或低通气的反复发生，可伴血氧饱和度下降，并可由此引起心、脑、肾等一系列脏器损害的临床综合征［3］。而女性在妊娠中后期因生理的因素，全身的皮下脂肪出现了堆积和体重的上升［2］。Babak等［4］报道颈部皮下脂肪的堆积会导致上呼吸道的狭窄和松弛，可诱发或加重OSAHS的发生。据统计，妊娠后期发生OSAHS的比例高达11.4%［1］，并可导致妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)、子痫和胎儿宫内发育迟缓等相关疾病的发生，甚至可影响母婴的安全［5-6］。

OSAHS患者存在反复发生的缺氧-再复氧过程，直接导致体内氧化应激与炎症反应的出现，其严重程度与OSAHS的AHI密切相关，并且可以因此而导致高血压疾病的发生和发展［7-8］。目前，临床上多采用AOPP反映氧化应激和IL-6反映炎症反应的水平。其中，AOPP是血液中蛋白类大分子的氧化应激标志物，能够反映体内氧化应激水平的敏感和可靠的生化指标，同时也是心血管疾病的独立危险因素，而IL-6是重要的炎症因子，能够反映体内炎症反应的水平［9-10］。Vgontzas等［11-12］研究显示IL-6可能通过参与OSAHS患者的上气道炎症过程，导致OSAHS的发生和发展，同时IL-6可导致OSAHS患者内脏脂肪含量的增加及胰岛素抵抗，间接加重了OSAHS患者的病情。

本研究通过监测妊娠合并OSAHS患者血浆中AOPP和IL-6水平的动态变化，从而判断患者机体内氧化应激与炎症反应的改变。通过7 d CPAP的干预治疗，发现妊娠合并OSAHS患者的氧化应激与炎症反应水平得到了显著的降低。

HDCP是妊娠期所特有的一种并发症，主要表现为血压升高、蛋白尿、氧化应激与炎症反应［13］。从既往的研究中观察到［14］妊娠合并OSAHS患者是HDCP的高危人群，而且妊娠合并中、重度OSAHS患者具有较高的MBP水平，并与AOPP、AHI和LSaO2密切相关。因而，如何针对妊娠合并中、重度OSAHS患者进行有效的干预是目前急待解决的难题。

表1 患者nCPAP治疗前MBP与各临床指标的spearman相关性分析Table 1 Spearman correlation analysis of MBP and clinical indicators before nCPAP treatment in patients

表2 患者nCPAP治疗前、后各指标的比较Table 2 Comparison of all indicators before and after nCPAP treatment in patients

对HDCP的干预治疗手段目前尚无重大突破，仅仅局限于传统的休息、镇静、解痉和降压等对症治疗，效果也不尽人意［15］。国内外普遍认为干预治疗中、重度OSAHS最佳的治疗手段是睡眠期间使用CPAP［16］。其原理是在整个呼吸周期对上呼吸道提供正压，类似气态支架的效果，避免了上气道的塌陷和狭窄，达到干预OSAHS的治疗效果，同时抑制了体内氧化应激与炎症反应［17］。本研究发现为期一周的CPAP治疗，妊娠合并OSAHS患者的各项指标较治疗前有了显著的改善。

由于CPAP是一种非药物治疗的无创手段，对母体和胎儿不存在毒副作用，在本研究中接受CPAP干预的相关患者显示出具有良好的耐受性和依从性，可考虑在临床上逐步推广应用。

由于时间、条件的限制，对相关患者的CPAP治疗时间较短(仅为一周)，对患者长期干预的依从性和疗效尚有待进一步观察，同时需要继续扩大观察的病例数，追踪观察相关产妇和胎儿娩出后状况和预后。

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