陈宗雄,曾昭勋,邱俊钦

(福建医科大学福总临床医学院骨一科,福建 福州 350025)

膝关节伸直位僵硬是股骨干骨折术后的常见并发症,严重影响患者日常生活和工作。本研究收集我院 2005年 1月至 2010年 1月治疗的股骨干骨折术后膝关节伸直位僵硬患者 26例,对其原因、治疗方式进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组共 26例 ,男 16例,女 10例;年龄 18～62岁,平均 38.6岁。病程 1～ 26个月,平均 8.4个月。左侧14例,右侧 12例。受伤原因:车祸伤 18例,高处坠落伤 8例。闭合性骨折 22例 ,开放性骨折 4例。骨折的部位:股骨干中1/3骨折 10例,股骨干下 1/3骨折 16例。首次治疗方式:行钢板螺钉内固定 17例,行交锁髓内钉内固定 9例。骨折愈合情况:骨折愈合 21例,钢板内固定术后骨不连 2例,内固定断裂伴骨折延迟愈合 3例。膝关节活动度(中立位 0度法):主动活动度 0°～ 36°,平均 21°,被动屈膝可增加 10°～ 20°。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位,连续硬膜外麻醉。具体松解方式:5例骨折未愈合伴内固定失效,给予切开松解加重新植骨内固定;6例骨折未愈合、内固定坚强,手法松解达120°,不予手术;15例骨折已愈合 (术后 10个月以上 ),先尽可能手法松解膝关节后,再行切开松解加内固定取出。

手法松解过程:待肌肉充分松弛后,助手屈曲髋关节,并固定大腿,术者手置于小腿及踝关节前方,向下缓慢屈曲膝关节,逐渐增加按压力度,可听到撕裂的响声,屈曲膝关节于最大角度,并维持 10 min,反复数次。

切开松解过程:采取原切口,切开深筋膜,边暴露边严格电凝止血。取出内固定器,骨折端多余骨痂不予切除,分离股直肌、股中间肌及股外侧肌,分离股中间肌与股骨干,将股中间肌瘢痕化部分切除。松解完后,保护股骨干、肌腱及筋膜,逐渐屈曲膝关节至 120°～140°,撕开剩余细小的黏连,并维持数分钟,反复数次。有内固定器失效者 ,打通骨髓腔 ,于原位重新内固定及骨折端间植入人工骨。生理盐水彻底冲洗、止血后,在股直肌、股中间肌及股骨干接触处涂抹玻璃酸钠,屈膝 60°位缝合深筋膜 ,放置引流管,关闭切口。

1.3 术后处理 留置镇痛泵 3～ 7d,引流管放 2～ 3d,患肢屈曲 40°位放置,切开松解者术后常规预防感染 3～ 5 d。口服非甾体抗炎药止痛下按步骤进行康复训练:24h后股四头肌收缩功能锻炼;拔除引流管后行 CPM机锻炼,从 60°开始,每天增加 5°～ 10°,于伸膝过程中嘱患者主动收缩股四头肌 ,每天 3次,每次 1h;2周折线后 CPM机锻炼、主动屈伸膝关节及人工锻炼(下蹲及他人被动屈膝锻炼);出院后继续主动屈伸膝关节及人工锻炼至 6～ 12个月。

1.4 疗效评定方法 松解术后,随访 6～ 36个月,平均 16个月。末次随访,疗效评定标准按照膝关节外科临床评分系统。 优:屈曲达 120°以上 ,可盘坐 ;良:屈曲达 90°～ 110°,可以上下楼,可以从椅子上站起;可:屈曲达 60°～ 89°,可以平地行走;差:屈 曲达 30°～ 59°,可以从地板上拾起物品;无效:屈曲达 0°～ 29°,可上下 5 cm的台阶。

2 结 果

2.1 松解术中、术后并发症 部分病例在术中或术后出现并发症(见表 1)。其中 1例术中出现因用力过猛致髌韧带胫骨结节处撕脱并发骨折,给予局部切开,复位后采用螺丝钉固定,缝合周围腱膜组织,术后患肢长腿石膏固定膝关节于伸直位 6周 ,然后去石膏作膝关节功能锻炼 ,逐步下地行走,末次随访患者出现伸膝无力及再黏连,给予手法再松解及功能锻炼指导,膝关节屈曲达 85°;1例术后出现局部皮肤坏死,给予定期换药、游离植皮后,伤口愈合;3例术后因未遵医嘱坚持锻炼,出现再黏连,给予手法再松解及功能锻炼指导,膝关节屈曲均大于 90°;1例术后因摔伤及原骨折端未完全愈合致原骨折部位再骨折,重新给予内固定治疗,术后功能锻炼,膝关节活动达 120°。

2.2 临床疗效分析 术后随访 6～ 36个月,平均 16个月。临床疗效按照膝关节外科临床评分系统进行评价,优 14例,良 9例,可 2例,差 1例。股骨中、下段骨折松解术后的优良率分别为 90%、87.5%,合计优良率高达 88.5%,说明松解术后疗效较好。股骨中、下 1/3骨折松解术后疗效无明显差异(P＞0.05),2次以上再松解发生率为 11.5%。典型病例影像学资料见图 1～6。

表1 骨折部位及并发症情况(例)

图1 33岁男性患者,原股骨骨折术后 4个月出现钢板断裂,膝关节最大屈曲为 25°

图2 骨折端重新内固定加手术松解术后 3 d X线片

图3 术后 8个月X线片见局部有连续性骨痂生成,骨折端基本愈合,膝关节屈曲达 115°

3 讨 论

3.1 股骨干骨折术后膝关节僵硬的原因及病理变化 结合临床表现、辅助检查、术中探查,引起本组患者膝关节僵硬的原因有:a)主要是由于股骨干骨折术后患肢长期制动、疼痛或功能锻炼不及时,本组共有 11例;b)带锁髓内钉固定致股骨远端前方组织及伸膝装置损伤,本组共有 9例。刘志祥等[2]将 126例股骨干中、上端骨折分 2组,分别行动、静力型髓内钉内固定,分析得出股骨带锁髓内钉远端锁定瞄准器定位杆的操作过程,是造成术后膝关节功能障碍的主要原因;c)术中松解时伸膝装置损伤,术后长期制动,限制膝关节活动,本组共有 1例;d)术后钢板断裂、骨折延迟愈合或不愈合,限制膝关节功能锻炼,本组共有 5例。其病理变化:早期出血、髓腔渗出液纤维化,致股中间肌纤维性黏连,广泛黏连于股直肌和股骨干之间,长时间股中间肌瘢痕化、股四头肌挛缩。

图4 25岁男性患者,原股骨骨折术后 8个月,骨折端骨折线清晰,膝关节最大屈曲为 30°

图5 骨折端重新内固定加手术松解术后 5 d X线片

图6 术后 5个月 X线片见骨折线模糊,局部有连续性骨痂生成,骨折端基本愈合,膝关节屈曲达 125°

图A患者,男,33岁 ,原股骨骨折术后 4个月,出现钢板断裂,骨折端无明显骨痂生成,膝关节最大屈曲为 25°;图 B为骨折端重新内固定+手术松解术后 3 d复查;图 C为术后8个月复查,见局部有连续性骨痂生成,骨折端基本愈合 ,膝关节屈曲达 115°。图 D患者,男,25岁,原股骨骨折术后 8个月,骨折端骨折线清晰,断端硬化,髓腔封闭,膝关节最大屈曲为 30°;图 E为骨折端重新内固定加手术松解术后 5 d复查;图 F为术后 5个月复查,见骨折线模糊,局部有连续性骨痂生成,骨折端基本愈合,膝关节屈曲达 125°。

3.2 松解手术 对于股骨干骨折术后伸直位膝关节僵硬的松解术式有麻醉下手法松解和切开手术松解,具体指证:a)如关节僵硬时间短,一般少于 2个月,最好少于 6周[3],局部病理变化为股中间肌纤维性黏连于股骨干,骨折端未愈合,内固定坚强者,则给予麻醉下手法松解。b)如膝关节僵硬 3～6个月,骨折端未完全坚强愈合前,内固定坚强者,先试行手法松解,若膝关节屈曲至 120°左右,则不予手术松解;若屈曲小于 90°,则延期待骨折牢固愈合后,将内固定取出、黏连松解同时进行,避免二次手术,减轻患者的痛苦及经济负担[4]。c)若膝关节僵硬 8个月以上,骨折端已牢固愈合者 ,先试行膝关节松解后,再行内固定取出及松解局部黏连。术中应注意:a)彻底松解股中间肌与周围的黏连,尽可能保留伸膝装置的完整性;b)松解后屈曲膝关节力度均匀并逐渐加大,避免猛推而造成伸膝装置损伤;c)止血彻底及股中间肌周围涂玻璃酸钠,减少局部再黏连;d)术中松解时,膝关节屈曲应尽可能达 120°～140°,避免术后屈曲度数丢失而影响日常生活;e)屈膝 60°位缝合深筋膜及软组织 ,切口内置引流管。

3.3 术后再黏连 防止术后再黏连的方法很多,有些作者主张术中于股直肌与中间肌之间衬以生物膜、筋膜垫或注射玻璃酸钠。我们的处理方法主要是彻底止血后,股中间肌周围涂抹玻璃酸钠,并于切口内置一引流管,更为主要的是有步骤有目的地进行术后功能康复,以保持伸膝装置在股骨干前面形成滑动机制。本组患者有 2例因出院后未进行严格的功能康复,膝关节屈曲活动度达不到理想范围而进行了再松解;另外 1例因术中并发髌韧带胫骨结节处撕脱骨折,影响膝关节功能康复,余患者经过综合功能康复,均恢复理想。

3.4 术后康复 镇痛泵及口服非甾体抗炎药止痛下按步骤进行康复训练,住院期间主要采用股四头肌主动收缩、CPM机及人工被动(下蹲及他人被动屈膝锻炼)屈伸膝关节的综合锻炼。有些作者提倡 CPM机锻炼一开始就达到术中膝关节最大活动度,我们提倡从 60°开始锻炼 ,每天增加 5°～ 10°,维持膝关节伸膝装置于股骨前的滑动机制。出院后坚持主动及被动膝关节屈伸功能锻炼 6～ 12个月。

总之,股骨干骨折术后膝关节僵硬的松解方式很多,根据内固定及骨折愈合情况,选择合适的松解方法及加强术后功能康复,均可取得较满意的手术效果。

[1]王亦璁,刘沂 ,姜保国,等.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京:人民卫生出版社 ,2007:738-739.

[2]刘志祥,汤勇智,才中民,等.带锁髓内钉固定股骨干骨折术后膝关节功能障碍原因及预防 [J].广州医学院学报,2006,34(3):28-30.

[3]Tirveilliot F,Migaud H,Gougeon F,et al.Management of stiffness after total knee arthroplasty:indication for different mobility management in 62 cases[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2003,89(1):27-34.

[4]胡进,赵劲民,杨志,等.改良关节黏连松解术辅以CPM功能锻炼治疗内固定术后膝关节强直 15例[J].广西医科大学学报 ,2007,24(5):773-774.