王春,黄义星,罗鹏,池永龙

(浙江省温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325000)

脊柱骨折多位于胸腰段,胸椎骨折较少,但一些特殊疾病好发于此。肺外结核中脊柱占 26.3%,49%位于胸椎[1];脊柱转移瘤 53%～ 71%位于胸椎,约 80%累及前中柱,5%～14%脊髓受压[2]。 T2～5椎管内径小 (16～18 mm)[3],椎体塌陷容易压迫脊髓,手术减压成为此类患者的第一选择。开放手术创伤大且受椎旁肌间隙限制;微创后外侧入路利用套管能直达椎体、腹侧椎管,受椎旁肌间隙限制小,且不进入胸膜腔,可避开胸腔内脏器、血管。该术式创伤小,尤其适用于一般情况差、不能耐受开放手术的胸椎结核、肿瘤患者,但切口选择、套管位置对减压程度会产生明显影响。目前国内外相关研究甚少,我们在 CT影像上模拟微创 T2～5椎体切除,研究术中套管位置变化对椎体、椎管减压程度的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集 60例正常成人平卧位 T2～5CT平扫影像资料,男女各 30例,年龄 20～55岁;身高:男 160～185 cm,女 155～ 175cm,CT层厚 2mm,层间距 1mm。排除以下资料:T2～5椎体、椎管畸形;上胸椎退变 (关节突增生、黄韧带骨化、椎体边缘骨赘形成)致椎体或椎管边界不清。每个节段选择一个层面,该层面椎体、椎管边界、肋横突关节显示清晰。

1.2 测量方法 作 4条直线:a)直线 1(L1):经一侧肋横突关节外侧缘并与同侧椎体皮质相切 ,交皮肤于点 A;b)直线 2(L2):平行 L1且与椎管相切,交皮肤于点 B,L1L2距离为d1,点 B到中线的距离为 d2,平行套管可切除图 1网格区,面积 S1;c)直线 3(L3):过 A点且与腹侧椎管相切,交椎体皮质于点 C,沿 L3方向可切除图 1白色区 ,面积 S2;d)直线 4(L4):平行 L3,相距 4 mm,交腹侧椎管于点 D,可切除图 1黑色区,面积 S3(统一弯头刮匙弯头宽 4mm,弯头刮匙为90°即直角弯时,图 1黑色区可被切除 )。椎管横径 dEF为两椎弓根内侧皮质间距离;过 D点垂线交 EF于 G,减压横径为 dEG,见图 2。每个层面选择 3个位置:a)位置 1(L1、L2之间 ),见图 1;b)位置 2(d1不变 ,L2仍与椎管相切 ,d2增加 3 cm),见图 3;c)位置 3(d1不变 ,L2仍与椎管相切,d2增加 5 cm),见图 4。所有测量均在计算机上完成 ,利用本院影像归档和通讯系统,长度、面积精度分别达 0.01mm,0.01mm2。每个指标测量两次,取平均值。

图1 位置 1示意图

图2 椎管减压示意图

图3 位置 2示意图

图4 位置 3示意图

1.3 测量指标 a)操作距离 dAC:A、C两点间长度;b)切除肋骨长度 drib:L1与肋骨背侧缘交点 H到肋骨头前缘的距离;c)套管内径 d1:L1、L2间距;d)套管到中线的距离 d2:B点到中线的距离;e)胸膜挤压距离 d3:L1与胸膜相切的平行线间距离。计算:a)椎体减压率 Rv=(S1+S2+S3)/S0(S0为椎体总面积);b)椎管减压率 Rc=dEG/dEF。

1.4 统计学分析 按性别、节段、套管位置分组,利用统计软件 SPSS17.0分析。独立样本均数间比较采用independent t-test;多个样本均数间两两比较采用one-way ANOV A LSD t-test,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

同一节段,相同位置 Rv、Rc,男女比较统计学均无明显差异,P值均大于 0.05;遂将男女合并,见表 1;

男女合并后,同一节段的位置 1与 2、1与 3、2与 3比较,Rv、Rc统计学均有明显差异,P值均小于 0.01;

在位置 2和 3,各个节段 drib、 dAC、d1、 d2、 d3,见表 2。

表1 男女合并后椎体、椎管减压率()

节 段 位 置 1椎体减压率 椎管减压率位 置 2椎体减压率 椎管减压率位 置 3椎体减压率 椎管减压率T2 0.75± 0.02 0.56± 0.04 0.85± 0.02 0.66± 0.03 0.88± 0.02 0.74± 0.03 T3 0.77± 0.03 0.56± 0.03 0.85± 0.02 0.67± 0.03 0.89± 0.02 0.75± 0.02 T4 0.77± 0.02 0.57± 0.03 0.87± 0.02 0.66± 0.02 0.90± 0.02 0.73± 0.03 T5 0.76± 0.03 0.54± 0.03 0.85± 0.02 0.66± 0.03 0.90± 0.02 0.73± 0.03

表2 其他指标汇总(,mm)

指 标T2位 置 2 位 置 3 T3位 置 2 位 置 3切除肋骨长度 41.52±3.20 50.42±4.81 48.48±4.43 58.47±4.68操作距离 132.33± 8.24 140.37± 8.40 124.80± 9.64 135.17± 10.08胸膜挤压距离 0.53±0.18 1.67±0.64 2.21±1.05 4.62±1.57套管距中线距离 84.47±8.15 104.36±7.97 74.53±5.83 94.53±5.83套管内径 13.52±1.25 12.93±1.24指 标 T4位 置 2 位 置 3 T5位 置 2 位 置 3切除肋骨长度 51.93±4.50 62.03±4.84 51.05±4.36 62.90±6.07操作距离 119.58± 8.97 130.51± 8.64 113.03± 7.94 124.35± 7.72胸膜挤压距离 2.92±1.11 5.28±1.68 3.12±1.12 5.53±1.81套管距中线距离 71.65±5.48 91.54±5.54 65.73±5.02 85.73±5.02套管内径 11.60±1.16 12.06±1.49

3 讨 论

上胸椎椎体切除手术入路主要有颈前路、劈胸骨入路、胸腔镜入路、前后联合入路。由于胸骨阻挡及胸椎生理后凸,颈前路 T2以下暴露不足;劈胸骨入路受胸腔大血管阻挡,T4以下显露困难,手术损伤大,操作难度高;胸腔镜手术需塌陷一侧肺脏,部分老年人因合并肺脏疾病或体质差不能耐受,此外胸腔镜是二维视野,学习曲线明显,不利于广泛开展;前后联合入路手术操作更难,并发症更多。美国脊柱肿瘤研究协会[4]一致认为上胸椎(T2～5)椎体切除优先选择后(外侧)入路。

Larson改进并推广的肋横突切除术是一种经典的胸椎后外侧手术入路。步入 20世纪 90年代 ,内镜及微创技术得到了快速发展,脊柱微创手术越来越受重视。不同于前入路直接减压,骨块易向后移位损伤脊髓;后入路利用蛋壳技术[5]可将突入椎管的骨组织推向前方掏空的椎体,间接完成脊髓减压,手术操作更加安全;借助内镜图像放大作用,术者可进行更细致的操作,进一步降低了胸膜、脊髓损伤的概率。此外患者采用俯卧位,术中无需重置体位,可一次性完成减压、重建、经皮内固定,该手术方式应用前景广阔。Maciejczak[6],Kim[7]先后尝试微创手术治疗脊柱转移性肿瘤,胸腰椎爆裂性骨折,临床疗效满意。Kim发现术中将套管向外推挤有利于椎体、椎管减压,但同时手术操作距离增加,肋骨切除增多,手术创伤更大。术中套管位置变化对椎体、椎管减压程度的影响目前尚不明确。本研究中,结合其他脊柱微创手术经验,我们假定上胸椎椎体切除术中套管可外移 3～ 5cm。

测量数据显示:a)同一节段相同位置,椎体、椎管减压率男女间无显著差异;b)同一节段两两位置间椎体、椎管减压率均有显著统计学差异,P值均小于 0.01,说明套管外移越多,椎体及椎管减压率越大。套管外移 5cm,椎体、椎管减压率分别为 88%～ 90%、73%～75%;但同时需切除更多肋骨、胸膜挤压更明显、操作距离更远,分别为 50.42～ 62.90mm、1.67～ 5.53 mm、124.35～ 140.37 mm。 由于胸膜紧贴肋骨,切除肋骨需仔细剥离胸膜,套管外移 5 cm切除肋骨长、胸膜挤压多、操作距离远,胸膜、脊髓损伤的概率增大。测量中我们还发现部分病人受肩胛骨阻挡(L1与肩胛骨相交,见图4),套管外移范围小于 5cm。据此,我们认为术中套管外移 3 cm最佳 ,手术创伤较小,操作方便,胸膜、脊髓损伤概率相对低。Ogden[8]曾比较三种微创胸椎体切除手术入路,切口分别距 中线 3、6、9cm,后认为:T6～ 12椎体切除,切口距中线 6 cm最佳,椎体、椎管减压率分别达 81.5%、90.45%;可文中未涉及上胸椎(T2～5),亦未提及套管、刮匙等器械规格。本研究统一采用 4 mm刮匙;套管撑开内径依个体解剖差异,介于 11.60～ 13.52 mm(Kim[7]报道术中套管可撑开 22 mm);套管外移 3cm后,距中线 67.73～84.47mm。若配备其他规格的刮匙,高速磨钻等器械,预计减压效果更加理想。

由于本研究基于 CT图像模拟手术,手术器械抽象为直线,器械厚度对操作的影响无法评估,研究结果与尸体或临床的一致性有待进一步验证。

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[5]张永刚.什么叫“蛋壳”技术 [J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(3):224.

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