刘国太,周学文,佟杰,董康然,张居适

(绍兴文理学院附属医院骨科,浙江 绍兴 312000)

胸椎骨肿瘤具有较高的致残率和病死率,外科手术干预是目前重要的治疗手段之一。全脊椎切除术是近年来国内外学者公认的较为理想的术式,能有效降低脊柱骨肿瘤局部复发率,完成局部手术种植转移,改善神经功能[1]。既往对于同时累及椎体和附件的胸椎骨肿瘤,通常采用前后联合入路切除病变椎节、重建脊柱的前后柱稳定,目前已经完全可以通过从后外侧入路及后路行胸椎全脊椎切除与重建技术,可减少手术创伤,避免各种因开胸导致的相关并发症。2007年1月至 2010年 5月,我院对 8例胸椎骨肿瘤患者成功实施了后路全脊椎切除重建术 ,疗效满意,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组 8例,男 5例,女 3例;年龄 45～ 73岁,平均 63岁。病程 8～ 22个月,平均 13个月。肿瘤累及单个椎体 6例,相邻 2个椎体 2例。病理类型:原发性肿瘤 4例(1例 T9脊索瘤,1例 T10骨肉瘤,1例 T7骨巨细胞瘤,1例T5、T6恶性神经鞘瘤)。转移性肿瘤 4例(1例 T6甲状腺转移癌,1例 T10肺癌转移,1例 T7、T8肝癌转移,1例 T9不明原发灶前列腺转移)。

1.2 临床表现 8例均出现不同程度的胸背部疼痛,严重者疼痛在短时间内进展迅速,夜间影响睡眠,口服止痛药不能缓解。4例伴胸腹部束带感,6例出现不同程度的脊髓功能障 碍。按 Frankel分级 ,B级 1例 ,C级 3例 ,D级 2例 ,E级2例。

1.3 影像学检查 X线片示溶骨性改变、虫蚀样骨质破坏、不同程度的椎体塌陷 6例,不同程度的胸椎后凸畸形 2例;兼有成骨性和部分溶骨性表现 2例。所有患者 M RI增强扫描提示异常信号占位,病灶呈现 M RI T1W I和 T2W I的低信号、混杂信号或高信号,增强呈不同程度强化。所有患者常规ECT全身骨扫描以了解肿瘤病灶全身分布情况。

1.4 治疗方法 术前常规全身检查,对全身情况欠佳的患者予支持治疗,改善全身情况,严格掌握手术指证。所有患者行 X线下病椎体表定位,于术前 1 d行减数字影血管造影技术 (digital subtraction angiography,DSA)瘤体血管造影,明确肿瘤血供情况。全身麻醉,患者俯卧位,肿瘤位于 T5以上者取石膏床俯卧位。常规行动脉血压监测和留置深静脉插管,便于实时监测动脉血压,及时补充血容量。以病椎棘突为中心,取后正中切口,显露病椎上方 3个椎节和下方 3个椎节的椎板和关节突,并置入 CDHM 12/MOSS椎弓根螺钉。切除病椎棘突上下棘间韧带,清除病椎周围软组织,暴露椎弓根及两侧椎间孔,利用静脉针套管为引导,将骨科线锯由椎间孔导入椎弓根内侧壁,截断椎弓根。对于多节段椎体,我们用神经剥离子贴住椎弓根内侧壁保护神经及硬膜,用特制的弧形骨刀切断椎弓根,保护脊髓移除椎板。采用这两种方法切断椎弓根,都能顺利整块取出脊椎后方结构包括棘突、椎板、上下关节突、横突。显露脊髓,于椎弓根下方硬膜囊外侧

1.5 cm处结扎,切断双侧神经根及伴行血管,分离硬膜与椎体间软组织 ,行椎体前侧软组织钝性分离,纱布填塞止血,压迫 3min后取出纱布,置入拉钩保护,建立斜行工作通道 ,通过引导钳引导线锯。进行一侧切割。安装一侧固定棒,撑开,用同样方法完成对侧切割。经棒的对侧绕脊髓,转出病椎。用双极电凝、止血纱布等止血,如术中短时间内出血汹涌,血压下降,可用纱布等填塞,补充容量,待生命体征平稳后再行手术。切除肋骨或骨水泥填入 Harms钛网,自后外侧置入病椎上一椎体下终板与椎体间软组织、下一椎体上终板之间,压缩病椎相邻椎弓根螺钉间隙,使钛网与终板紧密接触,如使用骨水泥者于钛网两侧继续填入骨水泥。操作中注意避免损伤脊髓、壁胸膜,及时去除挤入椎管内的骨水泥,防止脊髓受压。安装对侧连接棒和横连接,冲洗、鼓肺检查术野有无气泡冒出,如胸膜损伤则置入胸腔闭式引流管,本组均未发生胸膜损伤。常规留置负压引流,关闭切口。本组中行单椎节切除6例 (见图 1～ 2),2个椎节切除 2例;前柱重建采用 Harms钛网肋骨植骨 6例,钛网骨水泥 2例;后柱重建均采用TSRH脊柱内固定系统。术后常规抗生素预防感染,脊髓功能障碍严重者予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血宁扩容改善微循环和苏太生鼠神经生长因子神经营养支持治疗。术后 6～8周根据患者的病理类型行相应辅助治疗。术后卧床 7 d在支具保护下视脊髓功能情况下地行走或坐轮椅活动。所有患者均接受定期随访,包括摄 X线片和 M RI检查,了解内固定牢固程度、病灶是否复发、脊髓功能恢复和疼痛缓解情况。

图1 T6甲状腺转移癌冠状面、矢状面影像学图像示单椎体肿瘤,肿瘤未突破椎体周围的组织屏障

图2 术后 X线侧位片及三维重建示椎弓根螺钉及钛网位置良好,脊髓压迫已解除

2 结 果

手术时间 300～ 420min,平均 360min;失血量为 800～3000 mL,平均 1400 mL。本组未发生一例与手术损伤相关的并发症。 1例患者术中出现硬脊膜破裂,行硬脊膜修补,破口给予生物蛋白胶封闭,术后未发生脑脊液外渗,予常压吸引,切口按期愈合。 1例 T9脊索瘤患者术后 1 d出现一过性脊髓功能障碍加重,经注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血宁扩容改善微循环、甘露醇脱水治疗后脊髓功能恢复。8例患者术后随访 3个月～3.5年,平均 23个月。7例术后近期疗效较满意,局部疼痛和神经症状均有不同程度改善或缓解,1例患者术后出现一侧肋间支配区疼痛不适 ,术后 3个月疼痛消失;6例术前有脊髓神经功能障碍者术后有 4例脊髓功能完全恢复,2例不完全恢复。术前 Frankel分级,B级 1例,术后恢复至 C级;C级 3例,术后 1例恢复至 D级,2例恢复至 E级;D级 2例,术后恢复至 E级;术前 E级 2例,术后仍为 E级。1例脊索瘤于术后 1.5年局部复发。1例肝癌转移患者于术后 18个月全身多处转移、脏器衰竭死亡。其余患者均在进一步随访中。未出现内植物断裂、松动及脊柱失稳,植骨者融合良好。

3 讨 论

近年来脊柱外科及相关技术迅速发展,脊柱肿瘤的治疗逐渐趋向以外科手术为主的综合治疗[2]。国外 4年前已经有报道 en-bloc(整块切除)[3-5]。在国内已有大型三级医院开始开展硬膜囊结扎切断实施脊柱肿瘤 en-bloc(整块切除)根治切除术,但对于我国目前的社区卫生保障状况和患者观念而言,该术式难以大规模实施。因该术式对脊柱外科医生要求较高,要求其对脊椎周围解剖十分熟悉,手术操作技巧要求较高。对于累及椎体及附件的脊柱肿瘤。在相关技术条件和患者全身情况允许的条件下,后路全脊椎切除重建术被列为首选方案[6-7]。

3.1 后路胸椎全脊椎切除重建术的价值及适应证 为实现胸椎肿瘤的全脊椎切除与重建,通常采用前后联合入路[8-9],手术创伤大、时间长、出血量也相应增多,增加了患者的心理和经济负担。前方开胸入路对患者耐受力提出了更高的要求,尤其对于老年肺功能不佳、既往肺部疾病、胸膜黏连或曾行开胸手术的患者,术中损伤脏胸膜、大血管,术后发生肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的风险随之增大。后路胸椎全脊椎切除重建术从后正中切口Ⅰ期实现胸椎肿瘤全脊椎的切除与重建,避免了前路手术的创伤及发生相应并发症的风险,可减少手术创伤,缩短手术时间,减少术中失血,减轻患者痛苦,降低医疗费用 ,缩短住院时间。由于无需开胸手术,放宽了对患者耐受力的限制,对于全身或肺部情况不能耐受开胸手术的患者手术价值更为显著。后入路分离、显露前方椎体及椎旁结构时视野狭小,操作空间局限,脊髓横跨术野,极易损伤,对手术医师外科技能、解剖熟悉程度和操作手感提出了更高的要求。我们认为,后路胸椎全脊椎切除重建术的适应证如下:原发性恶性脊柱肿瘤和侵袭性良性肿瘤;未发现肿瘤侵犯前方内脏器官;肿瘤与下腔静脉和主动脉无黏连;未见多发转移;受累椎体少于 3个椎节;孤立性脊椎转移肿瘤,未发现原发性病灶,或原发肿瘤病灶被控制;患者术后生存期限能延长 3个月至半年以上,通过手术能明显提高患者的生活质量。

Tomita等[1,10]发现可以将下述组织结构看作肿瘤向四周扩散的自然屏障:前纵韧带、后纵韧带、覆盖椎管的骨膜、黄韧带、椎板的骨膜和棘突、棘间韧带、棘上韧带、椎间盘终板和纤维环。如此,在组织学的角度可以将单一的椎体看作一个独立的“室间”,而上述椎体周围的组织可以看作肿瘤向周围扩散的自然屏障。图 3中 1、2、3型划分为室间内肿瘤;4、5、6型属于室间外肿瘤;而 7型属于多节段肿瘤。依据新的Tomita肿瘤分类标准,2、3、 4、5型适用于 en-bloc(整块切除)手术。1和 6型属于相对适应证,而 7型已经发生多节段椎体转移(超过 3个椎体)则属于禁忌证。上海复旦大学附属中山医院董健教授推荐全脊椎切除应用类型为 2,3,4,5,而第 1和第 6为相对适应症,第 7类型不推荐使用脊椎全切术[11]。

图3 Tomita肿瘤分型示意

3.2 疗效分析 本组随访 7例术后近期疗效较满意,1例术后出现肋间神经支配区域疼痛,因初始开展该术式时担心损伤肋间神经,导致肋间神经挫伤、肋间神经疼痛产生 ,切断肋间神经侧则无此症状发生。后来 7例手术均切断病椎上下神经根,患者术后均恢复良好。由于肋间神经主要为感觉神经,切断后对运动无影响,较前路开胸手术附加的创伤、疼痛、经济负担以及开胸并发症带来的潜在风险,多数患者愿意选择前者。脊椎全切除术行之有效。一期后路 en-blok全脊椎切除术,出血量明显减少(出血量为1400mL,输血量约1000mL),手术技巧纯熟后 ,手术风险减少,术中肿瘤种植性转移明显下降,术后局部复发率降低。手术创伤小、恢复快、生存期明显延长。术中主要风险:进行椎体全切时可能发生椎管内静脉、硬膜外静脉丛大出血,脊髓损伤可能,分离椎体时损伤椎体前方大血管可能,术后发生脊柱不稳可能。

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