隰建成,白一冰,穆小静,马远征

(解放军第 309医院骨科,北京 100091)

所谓颈腰综合征,系指颈椎及腰椎椎管同时狭窄,并同时或先后出现椎管内神经受压并有临床症状表现者,最早的报道出现于 20世纪 60年代,国内则是由赵定麟首先提出“颈腰综合征”这一概念[1,2]。其在颈椎病及颈椎椎管狭窄症患者中的发生率为 20%左右,而且随着认识水平的不断提高,其发现率及诊断率日益增高,应为广大临床工作者所重视。 2009年 5月至 2010年 5月,我科采用 THESSYS技术对60例颈腰综合征患者施行经皮腰椎间孔成形、椎间孔镜下腰椎髓核摘除联合颈椎间盘低温等离子射频消融术,取得了很好的疗效,报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选取自 2009年 5月至 2010年 5月在我科住院的 60例颈腰综合征患者作为研究对象,病例纳入标准为有症状的 M RI或 CT能证实的腰椎间盘突出、脱出或游离的患者 ,均合并颈肩痛的症状,头晕、乏力、上肢麻木,保守治疗 3个月以上无效。男 28例 ,女 32例,年龄 28～ 77岁,平均39岁。病程为 3个月～ 12年,平均 3.5年。颈椎间盘突出涉及 1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出者分别为 4例、 8例、 18例、 30例。 多发 部位 依次为 C4～ 5、 C5～ 6、C6～ 7、C3～4;腰椎间盘突出涉及 1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出者分别为 10例、40例、9例、1例。多发部位依次为 L4～ 5、L5S1、 L3～ 4、 L2～ 3。 上述患者均接受了经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除、颈椎间盘低温等离子射频消融术。

1.2 手术步骤 颈腰综合征手术顺序一般遵循“分期手术、颈椎在先”的原则,颈腰椎所致症状轻重不同时,应首先选择症状较重的部位进行手术。当然若患者身体状况允许,也可进行颈、腰椎一期手术。

1.2.1 颈椎行椎间盘低温等离子射频消融术 患者仰卧、颈部过伸位,常规消毒、铺巾。 C型臂监视下进行经皮穿刺,进针点由相应颈椎节段患侧颈部安全三角区(颈总动脉鞘与气管食管间隙)进针,颈中矢状线夹角约 40°,术中用左手拇、中指分开气管食管与颈血管鞘 ,与颈部呈 60°角在 1%的利多卡因局麻下缓慢穿入 18号针头。直达颈椎前侧,在前纵韧带旁突破纤维环进入间隙,侧位透视针尖位于纤维环后 2/3处,进入间隙约 3 mm左右,正位透视针尖位不过中线。本组选用 18号穿刺针头为汽化棒导入穿刺针,长约 4.9 cm。拔除穿刺针芯,置入颈椎专用等离子刀头,将等离子设备调至2档功率,透视下在侧位已达椎体后方近后纵韧带处,踏消融键 0.5 s观察患者有无不适,后变化三个方向通过汽化棒的穿入和拔出产生消融和热皱缩功能,达到颈椎间盘成型。手术结束,依次拔出汽化棒和穿刺针,无菌辅料局部压迫约3 min,局部贴以创可贴。术后颈托制动 2个月,应用脱水、抗生素药物 3 d。

1.2.2 腰椎行经皮椎间孔镜下髓核摘除术 常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色;中线旁开 12～ 14cm,定位针插入小关节突外沿。导杆插入神经弓下方,保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜;逐级使用扩孔钻,磨削小关节突,扩大神经孔,工作套管沿纤维环表面进入椎管前方。镜下摘除被染色的髓核,间盘内观察纤维环破裂情况,射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断。使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织;根据病情可调整套管位置进入盘内,处理变性髓核或清理椎间盘。移动套管和内窥镜至间盘外,在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊,清理碎片。术后腰围制动 1周,应用脱水、抗生素药物 3 d(见图 1～ 3)。

图1 镜下穿刺定位、造影

图2 镜下环钻切除关节突

图3 工作套管在椎管内位置示意

1.3 统计学方法 对患者的术前、术后日本骨科协会评分法 (Japanese orthopadeic association,JOA,总分 29分 )、视觉模拟疼痛评分法 (visualanaloguescale,VAS,总分 10分 )及疼痛功能指数评分法 (Oswestry评分 ,2.0版本,总分 50分)分别进行了比较[3]。各项指标均以表示,数据应用SPSS(13.0版本)统计软件在微机上进行统计分析,对两组资料分别进行 t检验。P＜0.05为差异显著,P＜0.01为差异非常显著。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成 ,手术时间 45～ 120min,平均75min;术中出血量 20～ 50 mL,平均 35 mL。术后即刻颈、腰腿痛症状明显减轻,头晕、乏力及肢体麻木症状明显好转。术后复查 CT或 M RI显示突出椎间盘被切除、神经根减压彻底。有 1例术后 1周出现下肢“日光烧灼综合征”,即相应椎间孔出口神经根支配区皮肤痛觉过敏或减退,为 L5S1椎间盘突出患者,经过脉冲电刺激治疗 1周后缓解,无其他手术并发症发生。

统计学结果显示 ,60例患者术前、术后即刻、术后 1周的JOA、VAS及 Oswestry评分结果比较均有统计学意义(P＜0.01),JOA评分升高,V AS及 Oswestry评分降低(见表 1)。

术后 1周按照 MacNab标准进行评定[4],优 36例,良 22例,中 2例 ,优良率为 96%。术后 M RI提示 ,低温等离子射频消融术可使椎间盘突出程度明显减轻,后纤维环内高信号区消失 (见图 4～5)。

图4 术前腰椎 MRI示椎间盘突出

图5 术后腰椎 MRI示椎间盘突出程度减轻

表1 60例患者不同时相 V AS、JO A及 Oswestry评分结果 (,分 )

表1 60例患者不同时相 V AS、JO A及 Oswestry评分结果 (,分 )

3 讨 论

有学者认为,颈腰综合征的发病基础是发育性和 /或后天性颈腰椎管病变,之后继发退变性椎管狭窄,加剧了脊髓和神经根受压[5～7]。颈腰两段病变并存时,对脊髓、神经的压迫、刺激症状可互相干扰、互相掩盖,较多见的是颈髓症状消除后,马尾神经症状显现或变的明显。在本组 60例患者中,涉及 4个颈椎间盘者占 50%,多发部位为 C4～5,并且涉及 2个腰椎间盘者占 66.7%,多发部位为 L4～5,说明该病的颈椎病变多以脊髓型及神经根型颈椎病的形式存在,而腰段病变则以腰椎椎管狭窄及腰椎间盘突出多见。本组病例的平均年龄达到 39岁,平均病程 3.5年,可能是由于 40岁以上正常人普遍存在退变性脊椎改变[8],如关节突肥大、骨赘、椎管狭窄等。传统的开放性手术治疗颈腰综合征操作困难、创伤大、出血多、愈合时间长,微创化是必然的发展趋势[9,10]。

颈部脊髓实质受压,影响范围大,所引起的下肢症状远较腰椎所致病变广泛,在与颈腰痛变所致症状同时并重或难分轻重的情况时,我们遵循“颈椎治疗在先”原则 ,先行颈椎手术,待其所致症状消失后,再根据腰椎所致症状的轻重考虑是否手术治疗;颈腰椎所致症状轻重不同时,应首先选择症状较重的部位进行手术,术后一段时间,应根据症状的缓解程度及另一部位症状的变化,决定是否再行另一部位的手术。本组病例应用椎间孔镜联合低温等离子射频消融治疗的手术时间平均 75min,术中出血量平均 35mL,患者主诉术后即刻腰腿痛明显减轻,术后 JO A评分与术前相比明显升高,V AS及 Oswestry评分显著降低,MacNab标准评定疗效优良率为 96%,以上结果充分说明该治疗方法目的直接、耗时短、创伤小、适应证广、手术效果明显、患者恢复快。

在本研究中 ,除 1例 L5S1椎间盘突出患者术后 1周后出现下肢“日光烧灼综合征”外,无其他手术并发症,发生率为 1.7%,后经脉冲电刺激治疗缓解。其原因在于手术入路靠近出口神经根的神经节,术中刺激导致术后出口神经根支配区出现感觉迟钝或过敏。并且以往研究显示,侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除联合射频消融术最常见的并发症是术后出口神经根支配区感觉异常,即日光烧灼综合征,发生率为5%～ 15%,但均为暂时性的,经过保守治疗均可恢复[11]。

综上所述,Joimax椎间孔镜联合低温等离子射频消融术是治疗颈腰综合征的有效方法,近期疗效确切。但我们也注意到此次研究病例数较少、随访期较短,有待于在今后改善和提高。

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