童杰 ,刘社庭 ,刘晓岚 ,房佐忠,谭震 ,胡文军 ,兰图

(湖南省郴州市第一人民医院脊柱外科,湖南 郴州 423000)

胸腰椎骨折的患者,经过不正确的治疗或者术后处理,晚期常遗留局部后凸畸形,并可导致严重背部疼痛和神经功能损害,且影响美观。此类患者通常病程较长,后凸畸形僵硬,保守治疗无效,手术治疗难度较大。 2003年 7月至 2010年 7月,我科采用后路截骨矫形内固定术治疗胸腰段陈旧性骨折导致后凸畸形共 31例,取得较好临床效果,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本科自 2003年 7月至 2010年 7月采用后路截骨矫形内固定术治疗胸腰段陈旧性骨折并后凸畸形患者 31例 ,其中男 21例,女 10例;年龄 32～ 59岁 ,平均 41.8岁,病程 6个月～12年。本组病例排除新鲜压缩或爆裂骨折导致局部后凸畸形者。8例患者曾接受后路椎板切除手术治疗。所有患者术前均行 X线(正侧位和动力位)、CT三维重建、M RI检查,确定顶椎位置,测量脊柱后凸 Cobb角,观察脊髓受压情况。术前后凸 Cobb角 28°～ 53°,平均 39.6°。后凸顶椎位于 T114例,T129例,L113例,L25例。 27例有不同程度腰背痛症状,术前平均视觉模拟疼痛(visual analogue scale,V AS)评分 7.1分。26例有不同程度神经损害症状,10例出现括约肌功能障碍,神经功能日本骨科协会(Japanese orthopadeics association,JOA)评分为 13.6分。

1.2 手术方法 患者采用气管插管全身麻醉,俯卧于带腰桥的脊柱外科手术床,备自体血回输装置。采用标准后侧入路,显露病椎及邻近上下各 2个节段椎体双侧椎板及关节突,先在病椎上下各 2个椎体双侧椎弓根置入长度合适的 8枚椎弓根螺钉。在一侧安装连接棒临时固定,以病椎双侧横突连线为中心,切除病椎棘突、相邻的棘上、棘间韧带,椎板咬骨钳咬除病椎及上下各 1个椎板及黄韧带,至双侧关节突,显露硬脊膜及神经根,予以保护。在横突根部凿断横突,根据术前后凸 Cobb角确定的截骨角度,用骨刀截除小关节、椎弓根大部分,如果术前 M RI显示以椎间盘压迫为主,需将椎间盘一并切除。用刮匙刮除椎体内松质骨,保留椎体后缘骨皮质的完整,骨刀凿除椎体侧方皮质骨,使用专用的椎体后缘处理器将椎体后缘皮质骨敲入椎体内,完成一侧截骨。更换临时固定的连接棒位置后同法行对侧截骨,至此完成脊髓 360°减压。放下腰桥,安置好连接棒后锁紧螺钉,使截骨面对合。将其余碎骨植入横突间和截骨处椎体两侧,放置引流管后关闭伤口。

1.3 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染,必要时输血,24～ 48 h根据引流量拔除引流管。术后 10 d拆线,在胸腰骶支具保护下起床活动。

1.4 随访评价及统计分析方法 所有患者术后 1周内及术后 3个月、6个月、1年定期复查 X线片。观察评价术前术后及随访时 Cobb角、V AS评分和神经功能 JOA评分,了解植骨融合情况及内固定是否松动、断裂等。使用 SPSS13.0软件包进行统计学分析,手术前后及随访时数值均采用配对 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间 160～240min,出血量 1000～ 2400mL。无死亡病例。所有患者伤口均一期愈合,无伤口感染、脑脊液漏、神经损伤加重等并发症。所有患者均获随访 ,随访时间 6～ 62个月,平均 20个月。术后内固定位置良好,未发现松动、断裂。术后 6个月植骨融合良好,无假关节形成及明显矫正丢失。26例合并神经损害的患者中 23例有不同程度神经功能恢复,7例括约肌功能障碍的患者获得不同程度的改善。术前、术后 6个月及末次随访时 Cobb角、VAS评分和神经功能 JOA评分见表 1。

表1 术前术后及随访结果比较()

表1 术前术后及随访结果比较()

典型病例为一女性患者 ,陈旧性 L1～2骨折并后凸畸形,手术前后影像学资料见图 1～ 4。

图1 术前侧位 X线片示后凸 Cobb角 33

图2 术前 M RI示椎管内碎骨块占位

图3 术后正侧位 X线片示后凸 Cobb角 10°

图4 术后 1年X线侧位片示后凸 Cobb角 10°

3 讨 论

胸腰椎陈旧性骨折导致的晚期后凸畸形患者临床并非少见。早期未经治疗、漏诊或者治疗不当,如过早负重、手术减压不彻底、植骨不充分、内固定选择不当是导致后凸畸形的主要原因[1]。此类患者后凸畸形通常比较僵硬,并可造成神经功能损害和严重的腰背部疼痛,保守治疗不能矫正畸形,因此疗效较差,通常需手术治疗[2]。手术干预的目的在于稳定病变节段,缓解疼痛,重建脊柱矢状面平衡,解除压迫,尽可能恢复神经功能。目前公认的手术指证是:a)背部疼痛明显,保守治疗无效;b)神经损害症状进行性加重或有严重椎管狭窄者;c)后凸畸形 Cobb角大于 20°或进行性加重;d)对外观要求较高,要求矫形[3]。

具体的手术方式目前尚有一定争议,早期大多数学者一般选择前路或者前后路联合手术,认为前路减压更加直接、彻底[4]。然而,前路手术的缺点在于手术创伤较大,出血多,伤椎显露较困难;膈肌脚切断后血气胸、肺不张、膈疝等并发症发生率高;对僵硬的后凸矫形比较困难[5]。前后路联合手术虽然可获得较好的减压及矫形效果,但手术创伤太大[6]。相对前两种术式而言,后路截骨手术的优势比较明显:手术入路简单,通过单一手术切口即可以获得 360°彻底减压;使用椎弓根钉棒系统能有效矫正后凸畸形,同时重建脊柱三柱的稳定;截骨完成后闭合截骨面,骨接触面积大,有利于骨融合;手术不延长脊柱脊髓,避免神经损伤;手术创伤比单纯前路或前后路联合手术更小,避免了损伤前方大血管的风险,因而更安全[7,8]。本术式还特别适合于既往曾行后路手术或者后路内固定失败的病例。 Schoenfeld等[9]通过对 35名不同国籍的脊柱外科医生的问卷调查,认为后路截骨矫形术是治疗外伤后脊柱后凸畸形患者最值得推荐的手术方案。本研究从后凸畸形的矫正程度、背部疼痛缓解程度及神经功能的恢复情况三方面评价后路截骨矫形内固定术治疗胸腰段后凸畸形的临床效果,在术后 6个月时,Cobb角、V AS评分及JOA评分均较术前明显改善(P＜0.05),后凸畸形平均矫正率为 81.8%,与文献相当。末次随访时 Cobb角丢失很小,V AS评分及 JOA评分仍有一定程度提高,证明该术式远期效果优良。有学者认为,单纯经椎弓根楔形截骨可完成 30°以内的后凸矫正,30°～ 50°的后凸需超越椎弓根上下缘进行扩大截骨 ,50°以上的后凸则需要多平面截骨矫形,单一平面截骨角度过大 ,矫形后脊髓可能过度短缩,影响脊髓血运,造成神经损伤[10]。 Rajasekaran[11]报道对 118°的严重僵硬型胸腰椎结核后凸畸形的患者手术,在单一平面截骨后张开前柱,闭合后柱 ,矫形后后凸恢复到 38°,且无神经血管损伤并发症,经 1年随访临床效果良好。在不延长脊髓的前提下,采用“开放-闭合”截骨的方式,比传统的单纯“V”形截骨具有更强大的矫形能力,也大大拓宽了后路截骨术的手术适应证。杨学军等[12]报道采用 AF短节段内固定系统治疗脊柱后凸畸形,但本文作者认为,后路截骨后已造成脊柱三柱损伤,截骨上下端除脊髓外完全分离,极度不稳定,建议截骨面上下各使用 2对椎弓根钉,能更有效矫形固定,防止内固定松动、退出,帮助患者早期下地功能锻炼,并促进植骨融合。 Kawahara、阮永平等也认为后路截骨矫形术中使用短节段内固定系统并不可靠[13,14]。

经后路的截骨手术,需要绕过脊髓非直视下在椎管前方进行操作,技术要求高,一旦操作不当,可能造成神经血管损伤等严重并发症,术者必须具备熟练的脊柱后路手术经验。作者体会周密的术前准备并掌握一定的手术技巧是该手术成功的关键:a)术中常规准备自体血回输,骨膜下剥离操作,采用双极电凝、明胶海绵压迫及骨蜡封闭等多种方式尽量减少出血;b)根据顶椎的位置和后凸角度确定截骨和减压的范围,截骨时设计的角度需略小于后凸角度,可将角状后凸转变成圆弧形后凸。如术前后凸畸形严重(＞50°),需撑开前柱,采用“开放-闭合”式截骨,避免矫形后脊髓过度皱缩导致损伤,如果条件允许可采用术中脊髓监测;c)截骨时必须安装临时固定棒,并妥善保护好脊髓、神经根和硬膜,避免损伤;d)在处理截骨平面的椎体后缘时(减压盲区),先将椎体内松质骨去除,然后将专用的椎体后缘处理器伸入硬膜囊和椎体后缘之间,把椎体后缘骨质敲击进入减压后的椎体空隙内,操作更安全;e)一般在顶椎处截骨,如术前确定椎间盘亦造成明显压迫,需同时摘除椎间盘,彻底减压,确定脊髓周围减压彻底完成后,方可进行矫形操作;f)处理椎体前缘时,不能突破椎体前缘和前纵韧带进入腹腔内操作,避免损伤腹腔内脏器和腹膜后大血管;g)如矫形完成后截骨面闭合不全,可将松质骨填塞入截骨面之间夯实,同时可行后外侧植骨,确保融合;h)椎管减压的范围,至少切除包括病椎在内上下 3个椎板,有利于观察矫形后脊髓是否发生皱缩。

综上所述,后路截骨矫形内固定术是治疗胸腰段后凸畸形比较理想的一种手术方式,只要手术技术运用得当,可以获得较好的减压及矫形效果,并发症少,手术安全,但该术式是否同样适用于上胸段、颈胸段后凸畸形的治疗,有待于进一步探讨。

[1]邱勇 ,朱锋 ,钱邦平 ,等.胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱缩短术[J].中华创伤杂志,2006,22(1):11-15.

[2]Buchowski JM,Kuhns CA,Bridwell KH,et al.Surgicalmanagementofposttraumatic thoracolumbar kyphosis[J].Spine J,2008,8(4):666-677.

[3]王栋 ,刘增霞,贺西京,等.后路椎体截骨撑开植骨固定治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形[J].中国矫形外科杂志,2009,8(16):1214-1216.

[4]Vaccaro AR,Lim M R,Hurlbert RJ,et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries:results of a consensus panel review by the spine trauma study group[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(1):1-10.

[5]Karaikovic EE,Pacheco HO.Treatment options for thoracolumbar spine fractures[J].Bosn J Basic M ed Sci,2005,5(2):20-26.

[6]Sar C,Eralp L.Three-stage surgery in the management of severe rigid angular kyphosis[J].Eur Spine J,2002,11(2):107-114.

[7]Murrey DB,Brigham CD,Kiebzak GM,etal.Transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy(eggshell procedure):a retrospective review of59patients[J].Spine,2002,27(21):2338-2345.

[8]ChangKW,Cheng CW,Chen HC,et al.Closingopening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance[J].Spine,2008,33(13):1470-1477.

[9]Schoenfeld AJ,Wood KB,Fisher CF,et al.Posttraumatic kyphosis:current state of diagnosis and treatment:results of a multinational survey of spine trauma surgeons[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(7):1-8.

[10]Kawahara N,Tomita K,Kobayashi T,et al.Influence of acute shortening on the spinal cord:an experimental study[J].Spine,2005,30(6):613-620.

[11]Rajasekaran S,Rishi Mugesh Kanna P,Shetty AP.Closing-opening wedge osteotomy for severe,rigid,thoracolumbarpost-tubercularkyphosis[J].Eur Spine J,2011,20(3):343-348.

[12]杨学军,霍洪军,肖宇龙,等.楔形三柱截骨术联合短节段椎弓根内固定系统治疗脊柱后凸畸形[J].内蒙古医学院学报,2006,28(3):170-173.

[13]Kawahara N,Tomita K,Baba H,et al.Closing-opening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach[J].Spine,2001,26(4):391-402.

[14]阮永平,胡勇,何贤峰,等.经后路顶椎椎弓根全椎体截骨矫正胸腰椎后凸畸形[J].脊柱外科杂志,2009,7(6):336-340.