钱 喆，周国宝，李俭春

(1.苏州市立医院东区，南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215001；2.南京军区南京总医院，江苏 南京 210001)

血压的变异性，尤其是血压晨峰(Morning blood pressure surge，MBPS)与心血管事件的发生率有密切关系，是脑卒中、心绞痛和心肌梗死的独立危险因素[1-3]。我们通过同步检测动态血压(ABP)和动态心电图(Holter ECG monitor)探讨血压晨峰与心肌缺血之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月至2009年12月在本院门诊或住院的高血压病患者中，按就诊顺序连续入选并完成研究方案共193例。入选条件：未服抗高血压药(包括利尿剂)或服药而血压未控制，排除继发性高血压、原发性心肌病、心肌梗死、心力衰竭、慢性心房颤动、肺心病、严重肝肾功能不全等病患。所有患者均按《中国高血压防治指南(2005年修订版)》要求进行诊断性评估，诊断符合原发性高血压(高血压病)诊断标准。

1.2 分组 根据晨峰血压差值分为晨峰组和非晨峰组，血压晨峰为05：00～08：00期间收缩压/舒张压的平均值与夜间最低血压(夜间最低血压及其前后共3个有效读数的平均值)的差，收缩压差值≥23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥15 mmHg判为血压晨峰阳性，低于以上值者为阴性[4]。晨峰组：73例，男52例，女21例，年龄(60±12)岁；非晨峰组：120例，男86例，女34例，年龄(59±11)岁。晨峰组2型糖尿病患者11例，吸烟者14例；非晨峰组2型糖尿病16例，吸烟者22例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 方法 动态血压和动态心电图检测采用CAREBOY仪同步进行。动态血压检测设立自动充气，袖带缚于受检者左上臂，以06：00～22：00的测值为白天血压，每30 min测量一次；以23：00～05：00为夜间血压，每60 min测量一次。结果要求24 h每小时区间读数无缺漏，且可分析数值在90%以上，否则隔日重测。动态心电图检测标准导联为MV1、MV3、MV5通道，观察ST段偏移。监测指标：①凌晨血压和心率：为05：00～08：00期间的血压和心率的平均值，根据血压值判断为晨峰阳性和晨峰阴性。②心肌缺血：本文界定为ST段压低呈ST段水平型或下斜型压低(S波后80 ms)≥1 mm且持续1 min以上。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，凌晨和晨峰血压与对应时段ST段压低值相关性采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组高血压患者凌晨血压、心率、夜间平均血压和心电图ST段压低检出率 非晨峰组患者凌晨血压、心率指标与晨峰组比较差异有统计学意义；两组共检出ST段压低≥1 mm的患者42例，检出率为21.8%。晨峰组25例，检出率为34.2%，显著多于非晨峰组的14.2%(17例)(P＜0.01)，见表1.

表1 两组高血压患者凌晨血压、心率和心电图ST段压低检出情况（±s）

表1 两组高血压患者凌晨血压、心率和心电图ST段压低检出情况（±s）

注：与晨峰组比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

组别ST段压低例(%)25(34.2)17(14.2)b凌晨血压(mmHg)夜间血压(mmHg)晨峰组(n=73)非晨峰组(n=120)收缩压152.8±10.2 144.3±8.1a舒张压84.3±8.8 78.7±6.4a收缩压130.4±8.9 128.6±10.3舒张压69.6±7.1 68.3±5.6凌晨心率(次/min)71.6±18.5 67.3±15.0a

2.2 ST段压低与晨峰血压的相关性 ST段压低者的凌晨收缩压、舒张压和夜间最低收缩压、最低舒张压的差值与对应时段ST段压低值显著相关(r值分别为0.63和0.58，P＜0.01)。57.6%的ST段压低发作出现在清晨6：00～8：00。

3 讨论

高血压是心血管病及心血管事件的主要危险因素之一，血压的升高值、昼夜变异性都是影响高血压患者预后的重要因素。近年来的研究显示，血压晨峰与靶器官损害和心血管事件有密切的关系[3-4]。本研究采用同步检测动态血压和动态心电图方法，发现血压晨峰与心肌缺血密切相关。

关于血压晨峰的测量和计算，目前尚无统一的公认的方法[1]。本研究及我们以前的研究[4]均采用Leary等[5]研究使用的方法，同时计算收缩压和舒张压的晨峰，以获取更多的信息。

动态心电图可反映日常生活中心肌缺血性改变，根据ST段偏移判断心肌缺血的预测值可达75%，敏感性＞70%，血压晨峰与心肌缺血相关，对心肌缺血有预测价值[6]。清晨是皮质醇和儿茶酚胺的分泌高峰，血压升高，心率加快，且皮质醇可增加冠状动脉对儿茶酚胺的敏感性，使冠脉血流减少，加重心肌氧的供需失衡[7]。

关于血压晨峰的发生机制，可能与神经-内分泌系统的生理节律变化有关，夜间休息状态下，交感肾上腺能神经张力低，儿茶酚胺、皮质醇分泌减少，肾素-血管紧张素系统(RAS)活性降低；清晨醒来，神经-内分泌系统很快激活，水平迅速升高。这些因素不仅可引起血压晨峰，也是动脉粥样硬化、心肌肥厚的致病因素，并导致清晨心血管事件(卒中、心肌梗死、心律失常、猝死)高发。血压晨峰是这些综合因素的标记之一。

同步检测动态血压和动态心电图，有助于判断血压变异，尤其是血压晨峰与靶器官损害，指导临床合理用药[2]。一项利用国际动态血压数据库的荟萃分析表明，患者90百分位的血压晨峰值与心血管事件的预后呈显著、独立相关，因而动态血压检测得到的数据可成为患者危险度分层的依据之一[8]。

[1]黄绮芳,李 燕,王继光.血压晨峰[J].中华心血管病杂志,2008,36(1)：91-93.

[2]Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk：evidence and perspecctive[J].Hypertens,2010,56(5)：765-773.

[3]张源明,王翠霞.原发性高血压患者晨峰现象与靶器官损害[J].中华高血压杂志,2008,16(7)：602-605.

[4]周国宝,孙康云,李俭春,等.替米沙坦联合吲达帕胺对老年原发性高血压患者脉压和血压晨峰的影响[J].中华高血压杂志,2009,17(5)：406-409.

[5]Leary AC,Struthers AD,Donnan PT,et al.The morning surge in blood pressure and heart rate is dependent on levels of physical activity after waking[J].J Hypertens,2002,20(5)：865-870.

[6]Gassler JP,Bisognano JD.Commentary：revisiting the early morning blood pressure surge and myocardial ischemia[J].J Clin Hypertens,2009,11(7)：348-350.

[7]Gosse P,Lasserre R,Minifie C,et al.Blood pressure surge on rising[J].J Hypertens,2004,22：1113-1118.

[8]Li Y,Thijs L,Hansen TW,et al.Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations[J].Hypertension,2010,55(4)：1040-1048.