周海云 黄文起 姬卫东 徐 辉 方 岩

河南商丘市第一人民医院 1)神经内科 2)核磁共振科 商丘 476100

近年来,神经内科门诊发现一种特殊类型的老年期神经症,并有逐渐增多趋势,在发病原因、临床表现及治疗方面均有一定的特殊性,严重损害患者及家属的身心健康,降低其生活质量,且误诊率甚高,从而加重了患者的病情。2007-05～2010-08我院神经内科门诊收治该类患者76例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准:年龄≥60岁,以头晕、头昏、头沉、头胀、头痛、头紧等头部不适症状为主诉,发病前有明显诱因,按脑动脉硬化或脑供血不足治疗效果不佳,并因之出现较明显情绪障碍,病史超过2个月者。排除患有脑梗死或脑出血及其他严重的慢性躯体疾病、听力障碍、严重认知功能障碍及原发性焦虑、抑郁等患者。76例患者均来自我院神经内科门诊或住院病人,男33例,女43例;年龄61～78岁,平均69.7岁。文盲49例,中小学文化 21例,高中以上文化6例;农民或无业市民57例,退休工人16例,离退休干部3例。病程2～26个月,平均5.4个月。所有患者除血、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂检查外,均行颈动脉彩超、经颅多普勒、脑部及颈椎核磁共振成像、脑部核磁共振血管成像(M RA)或64排CT血管成像检查(CTA),排除能导致头晕、头昏等症状的器质性疾病。

1.2 治疗方法 根据辅助检查结果对患者进行脑血管病的风险评估,必要时给予相应的脑血管病预防药物如他汀类、抗血小板聚集药物应用,并对患者进行脑血管病一级预防科普知识宣教,解除患者对脑血管疾病在认识上的误区及恐惧心理。除此之外,所有患者均给予一般支持性心理治疗及认知治疗。具体方法为:耐心倾听患者对自身病情的描述,真诚地对患者的痛苦表示肯定、同情、理解,在认真分析各项检查结果的基础上,对患者的病情给予客观、合理的解释,对预后给予必要的保证,告知家属怎样处理与患者的关系等等,建立良好的医患关系。治疗初期均给予小剂量苯二氮卓类药物如氯氮卓、地西泮、硝西泮、艾司唑仑等服用,视患者症状好转情况逐渐减量至停药。要求患者在治疗开始后1周末、2周末、4周末各复诊1次,并观察半年内患者复诊情况,半年末对患者随访1次。每次复诊时还要与患者共同就其以前的治疗反应进行分析、讨论,强化医生对患者病情的解释,增加患者对此解释的接受度,使患者重新认识自己的症状,并告知患者应在用药的同时尽量白天不卧床,可从事一些力所能及的活动如散步、聊天或劳动,尽量转移注意力,不要过多关注头部症状,同时正确对待家庭问题。对于到治疗结束头部症状未完全缓解的患者,在正确治疗的同时,利用医生的权威向患者做出客观的解释及必要的保证,使患者心理放松。

1.3 疗效评定方法 对所有患者进行艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)[1]N量表24个项目及医学应对方式问卷(Medical Coping M odes Questionnaire,MCMQ)[2]测评。EPQ粗分≥17分为情绪倾向于不稳定及典型情绪不稳定者,亦即具有神经质人格倾向者,8～17分为中间型,8分以下为倾向稳定及情绪稳定者。所有患者在治疗开始前及治疗开始后1周末、2周末、4周末及半年末分别进行Zung抑郁及焦虑自评量表[3](SDS及SAS)评分,将治疗后及随访期末评分与治疗前比较,并进行统计学分析。SDS及SAS的正常上限值分别为41分及40分;头部不适症状治疗效果的评价依据患者对症状改善程度的自我描述。具体分为无效:减轻程度达不到原有程度的1/3;有效:减轻程度达到原有程度的1/3;显效:减轻程度达到原有程度的2/3;基本痊愈:头部不适基本缓解。评定由我科1名经过培训的、具有一定经验的医师主持。

2 结果

EPQ N量表24个项目测评结果显示:粗分≥17分者25例,8～17分者51例,≤8分者0例;MCMQ评分结果:面对(19.87±3.92)分,屈服(13.25±3.04)分,回避(7.63±2.37)分;治疗前、治疗1周末、2周末、4周末及随访期末SDS及SAS评分结果见表1(表中评分数据均为粗分)。头部症状4周内治疗效果评定:基本痊愈58例,显效16例,有效2例,无效0例;56例患者治疗结束至半年内未再复诊;3例患者需服用极小剂量苯二氮卓类药物维持,17例患者在生气、多虑、失眠、过劳、感冒等诱发头部不适症状时再次要求用药,次数1～5次不等,但用药时间均不超过 1周,20例均为EPQ N分在17分以上的情绪较不稳定患者。所有患者均未再出现明显的焦虑、抑郁等症状。

表1 76例患者治疗前后SDS、SAS评分变化比较()

表1 76例患者治疗前后SDS、SAS评分变化比较()

注:治疗后各期及随访期末与治疗前比较,P＜0.01;随访期末与4周末比较,P＞0.05

评分 治疗前 1周末 2周末 4周末 随访期末SDS 64.61±10.2548.26±8.1439.45±7.0734.35±4.7934.48±4.82 SAS 58.36±9.6448.03±8.0140.54±6.3131.30±4.2232.17±4.35

3 讨论

我国作为一个已进入老龄化社会的国家,脑血管病已成为严重威胁老年人健康的第一杀手。老年人对脑血管病患者的耳闻目睹,加之基层医生夸大、歪曲的宣传以及滥诊、滥治,使得老年人对脑血管病产生了严重的恐惧心理,认为患了脑血管病非死即残,不但会成为没有生存价值的“病人”,还会连累家人,成为家庭的负担。头昏沉、头木、头胀、头痛等非特异性头部症状,既可以是脑动脉硬化、脑供血不足的表现,也可因生活中的多种原因如失眠、过虑、过劳、感冒等诱发,但基层医生往往将其等同于脑动脉硬化、脑供血不足,并将其视为偏瘫的前期症状、危险信号而告知患者。医生的言语和行为可以使其不经逻辑判断,直接接受医生灌输的观点,并本能地产生焦虑、恐惧等心理效应,而治疗效果不满意又会使基层医生认为患者病情严重,难以治疗,敦促其到上级医院诊治,从而进一步加重了患者的情绪反应。

应对是心理应激的重要中介变量,影响着应激反应的性质和强度[4]。MCMQ 包含“面对(斗争、求助/关注)”、“回避”和“屈服(接受、失望)”等3个分量表共20个条目,符合人们面对生活事件时的反应方式。从测评结果来看,患者的面对(8项)及屈服(5项)分值均较高,而回避(7项)分值较低,表明患者对自身疾病经常处于关注、斗争与失望、接受的巨大矛盾之中。患者求治心切,反复就诊于各级医疗机构,但多次检查都得不到明确的结果与合理的诊断,治疗效果不满意又反而增强了对患者的医源性暗示与患者的自我暗示,造成了躯体症状的慢性化,导致注意力与痛苦感受的固着,使得其整个精神活动越发局限在自己的“毛病”上,形成了反复的恶性循环,在焦虑、恐惧的基础上出现悲观、失望等抑郁症状,再也无心注意别的事情。具有典型的神经质特点。

据研究[5],心理健康与人格特征具有密切关系,神经质倾向人格是多种心理障碍发生的素质因素。本组患者EPQ N量表24个项目测评结果显示粗分≥17分及8-17分者所占总人数比例分别为32.89%及67.11%,均为中间型、情绪不稳定或倾向于不稳定者,而绝无情绪稳定者,表明本组患者情绪障碍等神经症症状的发生虽有其一定的人格基础,但神经质倾向人格却并不占多数。

从焦虑及抑郁评分结果来看,该类患者表面上看起来抑郁症状较重,但抑郁症状是在患者对自身疾病不合理的、过分严重估计的基础上产生的,是继焦虑即对病情的预期焦虑之后发展起来的,患者的焦虑才是使患者感觉“生不如死”的、较抑郁更为根本的情绪问题。因此适量的抗焦虑药物会收到立竿见影的效果,增加治疗的依从性。从2组患者治疗前后SDS、SAS的评分结果变化来看,治疗后1周、2周及4周末时焦虑、抑郁2项评分均逐渐减少,2周末抑郁、焦虑评分均降至正常上限值以下(SDS、SAS分别为41及40分),与治疗前相比,差异均具有统计学意义(P＜0.01),4周末与随访期末相比,评分无明显变化(P＞0.05)。以上结果及患者头部症状的治疗效果均印证了本治疗方法的有效性。

总之,本组老年期神经质神经症的发生、发展虽与老年人的自身因素(如患者自身的人格特点、缺乏灵活的应对策略等)有关,但医源性因素却起着至关重要的“扳机”与“催化剂”作用。短期、小剂量的抗焦虑药物结合认知治疗不仅花费少,且疗效确切。在综合医院,除神经内科外,类似患者在临床各科,尤其是心血管科、消化内科均可见到。为杜绝类似本组疾病的发生,临床医生应充分了解老年人的心理特点,在临床工作中,本着认真、负责的科学态度,牢固树立整体观念,真正做到从单一的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,避免“局部不适,局部解释”,动辄给患者冠以各种各样的躯体疾病,从而杜绝医源性的、老年期貌似抑郁实则焦虑的神经质神经症的产生,真正起到“治病”而非“致病”的效果。

[1]龚耀先.修订艾森克个性问卷手册[J].长沙:湖南医学院,1983:1.

[2]沈晓红,姜乾金.医学应对问卷(MCMQ)701例测查结果分析[J].中国行为医学科学,2000,9(1):18-20.

[3]张明园主编.精神科评定量表手册[J].第2版.长沙:湖南科学技术出版社,2003:35-42.

[4]姜乾金,黄丽,卢抗生,等.心理应激:应对的分类与心身健康[J].中国心理卫生杂志,1993,7(4):145-147.

[5]赵靖平,沈其杰,郑延平.低年级医学生的心理健康水平及影响因素的研究[J].中国心理卫生杂志,1987,2:76-81.