张东锋 张 伟

河南项城市民政局复退军人精神康复院神经内科 项城 466200

急性单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex encephalitis,HSE)是非流行性病毒性脑炎最严重的类型之一,病情凶险,病死率较高(40%～70%)[1]。HSE临床表现多样多变,易被误诊,早期诊断和有效治疗是降低病死率和改善预后的关键。本文就本院收治的33例HSE患者的临床表现、治疗方法及临床疗效进行分析总结,以期为临床诊断、治疗HSE提供新思路。

1 资料与方法

1.1 对象 我院神经内科2008-10～2010-11住院患者33例,全部行脑脊液、头颅CT、脑电图检查,均符合病毒性脑炎的诊断条件,且均经头颅CT或(和)MRI等检查排除其他脑部疾病。男19例,女 14例;平均年龄(33.85±13.29)岁;入院时间为发病后1～15 d。分为甲强龙加无环鸟苷组(18例)和无环鸟苷组(15例),2组病程、病情比较差异无统计学意义(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 辅助检查:(1)入院时(发病后2周内)查头颅CT和(或)MRI;(2)于患者治疗前、后经腰穿用无菌试管留取脑脊液,分别做常规、生化、HSV-DNA及 HSV-Ⅰ、Ⅱ型IgM 抗体检查。(3)其他检查:治疗前、后脑电图检查。

1.2.2 治疗方法:全部患者在接受神经营养药物、脱水降颅压及对症治疗基础上,均使用无环鸟苷抗病毒冶疗,剂量15～30 mg/(kg·d),分3次静滴,连续用 10～15 d。部分患者加用甲基强的松龙(甲基强的松龙1000 mg静滴,1次/d,连用5 d后改为泼尼松 60 mg口服,1次/d,逐渐减量,共用 2周)。

1.2.3 疗效评定标准:参照《实用神经病学》[2]制定如下:(1)治愈:神经精神症状与体征完全消失,无后遗症;(2)显效:意识状态恢复正常,神经精神症状体征有所好转,但留有间断抽搐小发作或行为异常;(3)进步:神经精神症状有所恢复,留有肢体瘫痪、智力低下等;(4)无效:治疗 1周以上;神经精神症状无改善甚至加重,仍昏迷和癫发作;(5)死亡。

2 结果

2.1 临床表现 均为急性起病,其中前驱感染:口唇疱疹史14例(42.4%),上呼吸道感染史13例(39.4%),胃肠道症状6例(18.2%)。(1)首发症状:发热33例(100.0%);头痛 27例(81.8%);癫发作26例(78.8%),表现为全面性发作、部分性发作、部分性发作继发全面性发作,其中癫发作持续状态9例(27.3%);意识障碍 24例(72.7%),其中嗜睡5例(20.8%),昏迷19例(79.2%);昏迷按改良GCS评分[3]进行评分,其中≤4分5例,5～7分 9例,8～9分19例;精神异常23例(69.7%),表现为言少迟钝、淡漠呆滞、幻觉妄想、定向障碍、躁动、冲动行为;(2)症状与体征:颅神经麻痹8例(24.2%),其中面神经麻痹5例,外展神经麻痹3例,同时合并多组颅神经麻痹2例;混合性失语7例(21.2%);偏侧上、下肢瘫痪18例(54.5%);脑膜刺激征26例(78.8%);同时具有3种以上症状者 29例(87.9%),2种症状者 4例(12.1%)。

2.2 脑脊液检查 腰穿测压均在180～380 mmH2O;脑脊液细胞数增多(100～516)×106/L 18例,其中有7例见大量红细胞(100～340)×106/L;蛋白轻中度增高0.72～1.86 g/L 20例;糖和氯化物均正常;脑脊液病原学检查HSV-DNA阳性29例。

2.3 影像学 (1)头颅CT:33例患者入院时均进行头颅CT检查,12例患者(发病后第 1～8天)无异常,21例 (发病第10天后)均有改变,其中14例表现为在1侧或双侧颞叶、海马、岛叶、扣带回、额叶呈不规则片状低密度影。无异常4例,7例显示出颞额叶坏死、出血病灶,提示有出血性坏死,19例伴有占位效应。14例行增强扫描,6例有脑回样强化。(2)头颅MRI:33例行MRI检查(发病后第1～8天),33例表现为颞叶、额叶底部、脑岛及扣带回长T1或短T1和长T2信号,其中 7例 CT未发现病灶,但 MRI T2WI显示高信号。(3)7例CT和MRI均提示合并出血。

2.4 EEG检查 33例均行EEG检查,30例出现异常,其中重度异常9例(27.3%),中度异常18例(54.5%),轻度异常6例(18.2%),表现为双侧弥漫性高波幅慢波。24例在颞叶、额叶区出现高波幅周期性棘-慢波,其表现为在弥漫性异常的背景上出现一侧或两侧颞叶或额叶为主θ波和(或)δ波。发病1～10 d内出现者13例,10～15 d出现者17例。

2.5 预后情况 甲强龙+抗病毒组18例,治愈12例,显效3例,进步2例,无效1例,治愈率66.67%;接受单一抗病毒治疗组15例,治愈4例,显效6例,进步3例,无效2例,治愈率为26.67%;1周内接受抗病毒治疗组24例,治愈13例,显效6例,进步4例,无效1例,治愈率 54.17%;1周后接受抗病毒治疗组 9例,治愈3例,显效 3例,进步1例,无效 2例,治愈率33.33%。

与单一抗病毒组比较,甲强龙+抗病毒组退热时间及昏迷时间显著减少(P＜0.01);癫发作及头痛时间明显减少(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床表现消失时间的比较 (,d)

表1 2组治疗后临床表现消失时间的比较 (,d)

组别 n 退热时间 癫发作 昏迷时间 头 痛甲强龙+抗病毒组183.17±1.792.06±0.942.39±0.922.28±1.02抗病毒组154.80±1.572.73±0.793.73±1.223.07±1.03 P值0.009 0.032 0.002 0.036

3 讨论

单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是最常见的散发性脑部炎症性疾病,发病率为2/10万～3/10万,约占病毒性脑炎的2%～19%,占散发性坏死性脑炎的20%～75%。病毒首先在口腔和呼吸道引起2～3周的感染,并在三叉神经节潜伏。当机体的抵抗力降低时,非特异性刺激可诱发病毒激活,常选择性地侵犯额叶底部、颞叶中部、扣带回以及部分顶叶、枕叶等[4]。病死率较高,因此,综合评定其临床表现和各项辅助检查结果,早诊断和早期合理冶疗是降低病死率和改善预后的关键。

3.1 临床表现 HSE症状变化快,缺乏特异性的临床表现,其表现除病前的前驱感染、起病时发热、头痛及脑膜刺激征等症状、体征外,其突出的表现为精神症状、智能减退、意识障碍和不同类型的癫发作。本组资料表明:(1)出现口唇疱疹14例(42.4%),表明口唇黏膜疱疹是支持HSE诊断的重要临床症状之一。(2)早期精神症状发生率高(69.7%),与唐金荣[5]报道的74%相近,故临床应高度重视。(3)意识障碍占72.7%,低于唐金荣的报道(79%);癫发作占78.8%,高于唐金荣的报道(51%),但较其他病毒性脑炎发生率明显高。(4)另外文献报道[3],精神障碍和人格改变为本病的早期表现,短期内病情进行性加重,意识障碍加深,局灶性癫发作发展为全身性或癫持续状态,与本组资料结果一致。

3.2 辅助检查

3.2.1 EEG:本组 EEG异常为 92%,高于文献报道的81%[6]。HSE患者在病程早期即有EEG的异常发现,可见到弥漫性慢活动背景伴周期性δ波、局灶性的高波幅尖波和棘波放电,对早期诊断可提供帮助。本组17例的动态观察示EEG异常改变随病情的好转而改善终至正常。提示EEG可以作为HSE的早期诊断、评价疗效及预后的指标。

3.2.2 CT、MRI:CT是非损伤性诊断方法,能反映 HSE特有的病理改变,既能定位也可定性。但CT正常不能排除HSE的可能,因早期患者病理变化不明显,CT可能正常,CT上表现呈低密度,MRI呈长T1长T2信号。伴病灶内出血者,CT呈高密度,T1WI及T2WI呈高信号。本组12例患者(发病后第1～8天)无异常,21例(发病第10天后)均有改变,提示早期 HSE患者行CT检查异常率较低。有学者[7-8]认为,HSE的MRI表现较具特征性。在 MRI上,病灶常见于颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回,呈单侧性或双侧不对称性分布,但较少累及豆状核。本组33例行MRI检查(发病后第1～8天),33例表现为颞叶、额叶底部、脑岛及扣带回长T1或短 T1和长 T2信号,其中7例 CT未发现病灶,但MRI T2WI显示高信号,提示MRI对HSE的诊断价值优于CT,大量研究显示,MRI信号改变特点可作为HSE的主要诊断依据之一[9-10],病灶可能随病情好转而消失,也可能形成软化灶。以上说明MRI不仅可用于HSE的早期诊断,还可用于评价疗效及预后的判断。

3.2.3 脑脊液检查:①本组患者CSF压力均增高且CSF蛋白明显升高,且以450～1000 mg/L者多见,这与Whitley[11]报道相符。②白细胞计数以5～500/m3多见(67.2%),但蛋白和白细胞计数正常者也不少见,本组分别为24.1%和20.7%,与Skoldenberg[12]报道相符,因此临床上不可忽视。③CSF中出现红细胞是本病重要而与其他脑炎相区别的特点[4]。HSE患者CSF呈血性改变的发生率为50%～80%,而本组为34.4%,这些红细胞大多皱缩,膨胀染色深浅不一,并出现大量红细胞吞噬细胞,细胞核内有嗜酸性包涵体,可能与本组腰穿过早有关。④文献[13]报道PCR扩增检测CSF微量HSV-DNA,具有特异性强、敏感性高、简便、和非损伤优点,成为早期诊断本病的方法之一。本组PCR-HSV-DNA阳性率为87.9%,与上述观点一致。

3.3 治疗与预后 大量文献报道,无环鸟苷对HSE具有肯定疗效,50%可通过血脑屏障并选择性地抑制单纯疱疹病毒的DNA聚合酶,已经被作为特异性的抗单纯疱疹病毒药物广泛用于临床。糖皮质激素在本病治疗中的应用尚有争议,糖皮质激素在联合应用抗病毒药物和糖皮质激素治疗HSE的临床实验中,Kamei等报道联合激素治疗可显著改善阿昔洛韦治疗3个月后脑炎患者的预后[14]。

本组病例观察结果显示与接受单一抗病毒组比较,接受甲基强的松龙治疗患者退热时间、昏迷时间、癫发作时间及头痛时间均明显减少可能由于激素可降低毛细血管通透性,稳定细胞膜和溶酶体膜,可以减轻脑水肿,降低颅内压[15],还能稳定溶酶体系统,防止颅内病毒抗原与抗体反应时释放的有害物质有关。因此认为在有效抗病毒药物治疗基础上,根据脑组织病理生理环境,早期给予糖皮质激素治疗,从而改善HSE的临床症状。

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