王运良 曾志磊 韩 冰 尹红蕾 耿 爽 张 辉 刘亚军

1)解放军第一四八医院神经科 淄博 255300 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

颅内动脉瘤是一种严重疾患,其发病率在脑血管意外病人居第3位,仅次于脑梗死及高血压性脑出血,主要症状多由出血引起,少部分因瘤体压迫、动脉痉挛及血管栓塞造成,动脉瘤破裂出血常导致病人残废及死亡。前交通动脉(ACoA)瘤是颅内动脉瘤的好发部位,约占颅内动脉瘤的1/4～1/3,手术治疗效果明显,但部分病人表现有明显的认知功能损害症状[1]。ACoA瘤破裂出血后最常见的损害部位是额叶和前脑,认知功能缺失如词语的流畅性、推理、计划、组织复杂行为能力受损,以及个性改变都与额叶损害有关,在ACoA瘤夹闭后病人神经精神评估中常有报道[2]。

近年来手术切除动脉瘤时多采用临时血管夹闭,以降低动脉瘤腔内的压力,减少早期破裂的危险,使动脉瘤易于手术切除,安全性较高,但对手术期间临时血管夹闭后对额叶功能的影响研究较少,国内还未见有详细报道。我们研究的目的是探讨前交通动脉(ACoA)瘤破裂病人手术切除动脉瘤进行临时血管夹闭对大脑额叶功能的影响,观察与临时血管夹闭有关的暂时性和持久性认知损害的危险,确定认知功能损害发生的频率和范围,并对临时血管夹闭持续时间与治疗的风险和益处评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002-06～2008-12共选择61例ACoA瘤病人入组,男25例,女36例;年龄 22～65岁,平均(53.35±5.9)岁。入选标准:单个ACoA瘤破裂、手术时Hunt-Hess评分1分或2分,病人及家属知情同意并签字。排除标准:既往有神经外科手术史或有动脉瘤以外的脑部疾病、多个动脉瘤、巨大动脉瘤、未破裂动脉瘤、脑积水、FisherCT 4级或Hunt-Hess 评分 0、3、4、5 分。 见表 1。

1.2 方法 根据Hunt-Hess评分系统记录手术时的神经学状况,按照 Fisher CT评分记录 SAH 严重性[3]。61例ACoA瘤破裂病人进行外科手术治疗,其中33例手术其间给予临时血管夹闭(A组),28例(B组)不进行夹闭,并选择30例年龄相匹配的无神经或精神疾病的住院病人作为对照组(C组)。

24例病人通过右侧翼点入路手术,其余37例病人左侧翼点入路。A组19例通过左侧翼点入路完成手术,右侧翼点入路者14例;B组相应手术方式分别为16例和12例。

采用标准的翼点颅骨切开和显微手术夹闭,在动脉瘤切除前,A组病人临时血管夹闭,出于脑保护的目的,给予静脉注射硫喷妥钠3mg/kg。临时血管夹闭前滴注甘露醇1.25 mg/kg,并在临时血管阻断期间持续使用。控制病人体温和血压于正常范围,手术期间不使用抗纤维蛋白溶解的药物,记录临时夹闭和血管阻断的时间。手术后应用标准药物治疗,包括钙离子拮抗剂,扩血管药物,血液稀释,维持最佳的血液动力学和临床状态,研究期间药物治疗保持不变。所有病人由相同医生操作,手术后2周内完成血管造影,并于第1天、第2天,第1个月、第6个月完成CT扫描,有临床需求者完成额外扫描。记录放射学资料和缺血性临床表现。

在出院和随访期间,由神经科医生、康复师、躯体和语言治疗师参与病人的结果评估,记录每一位病人出院时的格拉斯哥预后评分(GOS)和随访期间的GOS评分,分别在手术后6个月和第2年对病人的预后进行评估。

1.3 神经心理学评估 神经心理学评估分两阶段进行,A、B 2组病人在手术后3个月进行第1次的评估,术后第2年进行第2次的评估,C组病人也在相同时间进行评估。所有病人及对照组进行单独会谈和神经心理学检查,采用威斯康辛卡片分类测验(WCST)评估额叶功能,如计划、数据处理、推理等。采用正确答案、错误、持续性应答、持续性错误、非持续性错误和分类数目进行评分[4]。

1.4 统计学分析 应用Windows SPSS 10.0进行数据分析,2组间参数比较应用 Student’s t-test检验,Pearson’s分析用于评估参数之间的关系,M ANOVA用于多变量分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B 2组病人的年龄、性别比例、入院时 Hunt-Hess评分以及FisherCT分级无明显不同(见表1)。A、B 2组病人入院时CT无脑积水体征,治疗后CT无缺血性损害的表现,所有病人均在 SAH后第1～4天进行手术。A组33例ACoA动脉瘤病人应用临时血管夹闭,临时血管阻断时间平均(7.6±2.7)(6～15)min,术后检查无继发性卒中的表现。

A、B 2组所有病人分别在6个月和2 a进行随访,GOS 4～5分,病人组(A、B)与对照组之间在年龄、性别、教育水平比较差异无统计学意义(P＞0.5)。手术后3个月(术后平均间隔92 d)首次使用威斯康星卡片分类测验(WCST),A与C组在持续性应答(见表2),持续性错误与分类数(表3)之间差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组WCST评分明显好于A组病人。我们在B组和C组之间也有类似不同的发现。其他WCST评分项目之间无明显不同,如正确答案、错误与非持续性错误(P＞0.05)。

在手术后2 a的第2次评估中(术后平均间隔720 d),对照组WCST评分与第1次检查之间无明显不同(P＞0.05),但A组病人持续性应答、持续性错误、分类数与对照组相比仍有明显不同。而B组与C组在所有WCST评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后第 2年 A、B组额叶功能比较差异有统计学意义(P＜0.05),如代表WCST评分的正确答案、错误、持续动作(见表2)及持续性错误、分类数等(见表3)。

表1 3组一般资料比较

表2 3组WCST平均持续应答数比较()

表2 3组WCST平均持续应答数比较()

注:与C 组比较,▲P＜0.01;与 C组比较,▲▲P＜0.05;与C组比较,P＜0.01

表3 3组WCST平均分类数比较()

表3 3组WCST平均分类数比较()

注:与C 组比较,▲P＜0.05;与 C组比较,▲▲P＜0.01,与B组比较,▲▲P＜0.05

在多变量分析中,临时血管夹闭与第2次WCST评分之间呈相反的关系,正确答案、分类数和持续性应答具一定相关性。与此相类似,临时血管阻断持续时间与第2次WCST评分之间呈明显的负相关,如正确答案和分类数(P＜0.01)。而与错误(P＜0.01)和持续动作(P＜0.01)呈正相关,尤其是临时血管阻塞时间＞9min。在第2次评估中,我们发现存在持续性的额叶功能损害,尤其是临时血管阻断时间＞9min的病人。

3 讨论

动脉瘤临时夹闭是被公认的显微神经外科技术,能降低动脉瘤内的压力和缩小瘤体以方便切除,从瘤颈部切开去除钙化或动脉粥样物质,并在动脉瘤颈部重建血管。动脉瘤手术期间应用临时血管阻断的目的是减少手术期间动脉瘤破裂的危险[4]。

大部分SAH病人遗留认知功能损害,为了解临时血管夹闭是否能增加SAH病人的认知功能损害,我们对2组ACoA动脉瘤性SAH病人分别采用临时血管夹闭和不夹闭治疗,并与对照组比较,观察术后对认知功能的影响。所有的SAH病人(A、B组)尽管预后良好,但有额叶功能损害,尤其是A组病人最明显。在手术后早期与对照组相比较,临时血管夹闭病人的长期预后功能比不用临时血管夹闭的病人要差,后者随时间延长额叶功能得到改善。

我们研究发现,临时血管阻断持续时间与认知行为功能之间呈明显的相关性,这种关系在以前未见报道,并发现临时血管阻断大于9min是发生永久性认知损害的关键因素。以前有报道双侧A1临时阻断持续时间达15min未见明显的缺血性损害,其机制可能是由于SAH时局部灌注压降低或大脑局部代谢抑制所致[5]。我们对SAH后大脑局部灌注压和代谢未进行进一步研究,但我们发现临时血管夹闭病人引起的认知功能损害在放射学上无缺血性脑损伤的表现,这可能为手术前、后或长期PET评估做为客观标准提供帮助。

我们应用神经心理学评估,短期重复使用这项检查,能更好的了解临时血管夹闭对额叶功能的影响,使评估结果更具有客观性,因此认为WCST是一种较好的健康评估工具,尤其第2次评估结果的临床意义更大。另外,对照组2年后的检查结果与第一次相比无统计学意义(P＞0.05),说明WCST能长期重复用于认知功能检查。最后,我们得出的结论是,临时血管夹闭对认知功能的负性作用在神经影像上无缺血性脑损伤的表现,与没有应用临时血管夹闭的病人相比,这种负性作用可长期持续存在。因此,神经外科医生应了解手术期间临时血管夹闭对认知功能有一定的损害作用,在动脉瘤手术时应避免过长时间的血管夹闭,尤其是临时血管阻断持续时间＞9min者,否则将造成永久性的认知功能损害。

[1]Fontanella MM,Bergamasco L,Perozzo P,et al.Neuropsychological and neurophy siological evaluation after anterior communicating artery(ACoA)aneurysm surgery[J].J Neurosurg Sci,2000,44:61-67.

[2]Haug T,Sorteberg A,Sorteberg W,et al.Cognitive functioning and health related quality of life after rupture of an aneury sm on the anterior communicating artery versus middle cerebral artery[J].Br J Neurosurg,2009,23(5):507-515.

[3]Fishercm,Kistler JP,Davis JM.Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning[J].Neurosurgery,1980,6:1-9.

[4]Bora E,Yücel M,Pantelis C.Neurocognitive markers of psychosis in bipolar disorder:A meta-analytic study[J].J Affect Disord,2010,5(1):13-20.

[5]Andaluz N,Zuccarello M.Anterior communicating artery aneury sm surgery through the orbitopterional approach:Longterm follow-up in a series of 75 consecutive patients[J].Skull Base,2008,18(4):265-274.

[6]Taylor CL,Selman WR,Kiefer SP,et al.T emporary vessel occlusion during intracranial aneurysm repair[J].Neurosurgery,1996,39:893-905.