刘清萍 陈俊抛 吴 宏

广东省第二人民医院神经内科 广州 510317

约1/4的缺血性卒中发生在后循环系统,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技术的出现极大提高了后循环梗死的诊断率,MRI为脑干、小脑、丘脑、枕叶等缺血性病灶提供了非常清晰的图像,可以在早期(24 h内)诊断后循环梗死。数字减影脑血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是确定后循环动脉粥样硬化病灶最有价值的技术。我们对30例后循环梗死患者的头部MRI与DSA结果进行比较,探讨后循环梗死的部位和范围与椎基底动脉狭窄血管的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择广东省第二人民医院神经内科2007-01～2011-04收治的MRI和DSA资料完整的后循环梗死患者30例,其中男19例,女11例;年龄39～72岁,平均(54±4)岁。单发性梗死22例(其中脑干梗死10例,小脑梗死8例,丘脑梗死2例,枕叶梗死2例),多发性梗死 8例,所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]。临床症状:头晕或眩晕18例,语言障碍 15例,肢体无力14例,呛咳9例,呕吐8例,行走不稳6例,视觉障碍3例,耳鸣2例。临床体征:病理征阳性17例,构音障碍15例,肢体偏瘫14例,面瘫13例,舌瘫10例,眼震7例,偏身感觉障碍 6例,共济失调6例,Horner综合征6例,咽反射迟钝5例,交叉性瘫4例,视野缺损2例,意识障碍2例。具有动脉病变的危险因素:(1)高血压 24例:血压收缩压＞140 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),或舒张压＞90 mm Hg;(2)高胆固醇血症18例:血胆固醇＞6.0mmol/L;(3)糖尿病7例:至少测定2次空腹血糖＞7.0mmol/L。剔除非动脉粥样硬化原因引起的血管病变者、可能存在有心源性栓子(心房颤动、使用过人工瓣膜、急性细菌性心内膜炎等)或未同期进行DSA检查的后循环梗死患者。

1.2 影像学检查 所有病例均在发病72 h内行MRI检查,其中22例在24 h内行MRI检查,均经轴位T1、T2加权像和弥散像。根据MRI显示的后循环梗死的部位和范围,将梗死分为:(1)小脑梗死:小脑下后动脉(posterior inferior cerebella artery,PICA)、小脑下前动脉(anterior inferior cerebella artery,AICA)或小脑上动脉(superior cerebella artery,SCA)供血区域;(2)脑干梗死:PICA、AICA、SCA供血区域;(3)丘脑梗死:大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)供血区域;(4)枕叶梗死:PCA供血区域。

所有病例均在发病后72 h进行DSA检查。根据造影显示的动脉狭窄部位的不同,将动脉粥样硬化性病变分为:(1)大动脉狭窄:又分为单纯椎动脉近段(V1)狭窄、椎动脉V1段伴颅内段狭窄、椎动脉颅内段狭窄、基底动脉狭窄以及锁骨下动脉狭窄;(2)分支动脉狭窄:即 PICA、AICA、SCA及PCA狭窄;(3)无血管病变:DSA后循环血管无明显异常[2-4]。

1.3 测量动脉狭窄程度的方法[5]狭窄率=〔1-(狭窄部直径/正常直径)〕×100%;狭窄率＞50%定为血管狭窄性病变;狭窄率＜50%或无明显狭窄者,列入DSA未见明显异常。

2 结果

MRI示单发性梗死22例(其中脑干梗死 10例,小脑梗死8例,丘脑梗死2例,枕叶梗死2例),多发性梗死8例。所有病例共有梗死病灶40个,其中脑干病灶20个,小脑病灶16个,丘脑病灶 2个,枕叶病灶2个。DSA发现大动脉狭窄19例,与之对应的MRI发现的梗死部位位于小脑下后动脉(PICA)供血区、小脑下前动脉(AICA)供血区、小脑上动脉(SCA)供血区及大脑后动脉(PCA)供血区,小脑下后动脉(PICA)供血区多见。分支动脉狭窄9例,与之对应的MRI发现的梗死部位位于 PICA、AICA、SCA及 PCA供血区,亦以小脑下后动脉(PICA)供血区多见。2例DSA后循环动脉未见明显异常,头部MRI见PICA和AICA供血区有多发性小梗死灶。见表1。

表1 后循环梗死部位与椎基底动脉血管狭窄的对应关系 (例)

单纯椎动脉V1段狭窄8例,椎动脉V1段合并颅内段狭窄4例,椎动脉V1段狭窄共 12例,发生率40%(12/30),12例椎动脉V1段狭窄病例中,共发生梗死灶 18个,有9个在PICA供血区,而在AICA、SCA及 PCA供血区各为3个。椎动脉颅内段狭窄3例,共有4个梗死灶,PICA、AICA供血区各2个。基底动脉狭窄2例,AICA、SCA供血区梗死各1例。锁骨下动脉狭窄2例中,在AICA、SCA供血区梗死各1例。分支动脉狭窄9例,共有梗死灶10个,5个在PICA供血区,1个在AICA供血区,3个在SCA供血区,1个在PCA供血区。2例DSA后循环动脉未见明显异常者,共有多发小梗死灶4个,分布于PICA和AICA供血区。

3 讨论

后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉及其分支组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环梗死是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。随着临床研究的深入和研究技术的发展,对后循环缺血的临床和病因有了重要认识[6-9],但关于后循环梗死MRI表现与椎基底动脉血管狭窄部位相关性研究的报道较少。通过本组 30例后循环梗死 MRI所见的梗死灶与DSA所见椎基底动脉血管狭窄进行对比,探讨二者之间的相关性。

3.1 大动脉狭窄与后循环梗死 本组30例病例中,大动脉狭窄19例,分支动脉狭窄9例,大动脉狭窄病变的发生率多于分支动脉,椎动脉V1段狭窄在大动脉狭窄中最常见,其次常见的是椎动脉V1段狭窄合并颅内段狭窄,椎动脉狭窄导致的梗死灶多位于PICA供血区。我们推测椎动脉狭窄导致PICA供血区梗死病灶的原因可能有以下几种:(1)椎动脉粥样硬化性病变直接累及它所发出的PICA。(2)椎动脉颅外段起始部或颅内段(发出小脑后下动脉以前)狭窄,引起小脑后下动脉低灌注,形成低动力性梗死。Johkura[10]报道1例小脑后下动脉合并脊髓前动脉供血区域梗死的患者,其椎动脉高度狭窄,作者认为椎动脉狭窄导致的低灌注是上述梗死的重要原因。在临床上,对于小脑后下动脉供血区域的梗死,应想到存在同侧椎动脉狭窄或闭塞的可能,应进一步行血管造影检查,对后循环的血管状态作进一步的评估。本组有基底动脉狭窄2例,梗死分别出现在AICA、SCA供血区。基底动脉狭窄造成的梗死部位多为于桥脑和中脑。基底动脉狭窄造成梗死的机制,可能是基底动脉狭窄动脉硬化性斑块覆盖了穿支动脉或有栓子脱落栓塞了穿支动脉所致。DSA发现锁骨下动脉狭窄2例,MRI显示为AICA、SCA供血区小梗死灶,其发病机制尚不明确,可能与锁骨下动脉狭窄后血液动力学改变及窃血有关。Min等[11]报道的病例中,锁骨下动脉盗血致椎动脉颅外段血液逆流,其MRI发现小梗死灶,他们认为这可能是由于基底动脉远端闭塞,使流入基底动脉的侧支循环受阻,同时由于椎基底动脉内血液流速降低,容易形成血栓所致。

3.2 分支动脉狭窄与后循环梗死 本组分支动脉狭窄的病例中,梗死部位出现在 PICA、AICA、SCA及 PCA供血区,以PICA供血区多见。小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉之间有丰富的血管网,形成了有效侧支循环,分支动脉狭窄造成的梗死程度及范围与侧支循环的状况有关。Kim等[12]发现,PICA狭窄者很少发生同侧小脑梗死,这可能是因为PICA与AICA或SCA之间形成了有效侧支循环。但对于狭窄位于PICA远端者,则少见有侧支循环形成。

3.3 未发现动脉病变的后循环脑梗死 本组2例DSA未发现椎基底动脉明显异常,MRI发现AICA和PICA供血区多发小梗死灶,可能是由于凝血功能异常或深穿支小动脉病变所致,深穿支小动脉发生阶段性玻璃样变、小的粥样硬化斑块形成、上级动脉粥样硬化导致深穿支开口处闭塞均可导致深穿支小动脉闭塞,有颅内小动脉疾病的患者,往往具有高血压、糖尿病或高胆固醇血症等小动脉粥样硬化的危险因素,其危险因素与大动脉粥样硬化类似,尤其是高血压为其主要的危险因素[13]。

总之,后循环梗死的MRI表现与动脉狭窄性病变具有一定的相关性。大动脉狭窄的病例中,椎动脉的V1段狭窄最常见,其梗死部位多位于PICA供血区。分支动脉狭窄常导致PICA供血区梗死灶。小动脉狭窄与责任血管供血区多发小梗死灶有关。通过MRI和DSA检查,可以早期明确后循环梗死的部位和范围及判断导致梗死的病变血管。椎基底动脉血管狭窄性病变可能是导致后循环梗死的主要原因之一,早期诊断椎基底动脉血管病变,适时实施干预治疗,可能降低后循环梗死的发生率和再发率。

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