李 娜，谢雁鸣

(中国中医科学院中医基础医学研究所，北京 100700)

1 资料与方法

1.1 被调查对象来源

被调查对象来源于2010年6月至2010年9月中日友好医院、中国中医科学院西苑医院、中国人民解放军海军总医院和北京中医药大学东直门医院的住院病人或体检人群。西医诊断标准参照陈灏珠主编《实用内科学》(12版)中关于高尿酸血症诊断标准，男性为血尿酸>420μmol/L，女性为血尿酸 >360μmol/L。对筛选出符合诊断标准的277例患者进行问卷调查。

1.2 被调查者的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合高尿酸血症西医诊断标准;②年龄在18岁～70岁之间。

1.2.2 排除标准 ①继发性高尿酸血症，如肿瘤与白血病围化疗期、肾功能不全、肝硬化以及药物影响(如长期服用利尿剂、硝苯地平、复方降压片、比嗪酰胺、普洛萘尔、小剂量阿司匹林、抗结核药)等;②出现痛风的临床表现，包括急性痛风性关节炎、痛风石及慢性关节炎、肾脏病变;③冠心病患者心绞痛发作期、严重心脑血管疾病及血液系统疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 调查问卷的制定 通过计算机检索或手工检索，对大量已发表的高尿酸血症相关文献及其他资料进行调研，按照量表学基本原理设计问卷初稿。基于文献分析，临床相关专家和流行病学专家的多年工作经验，并通过会议反复探讨逐步修正，形成《高尿酸血症中医证候要素调查问卷》。问卷分为自填部分和医生访谈部分，以封闭式为主，条目答案采用五级分类法，部分不适宜五级分类法的条目则采用两级分类法。

1.3.2 调查资料收集和数据核查

问卷的一般信息和症状部分由患者自己填写，舌象、脉象等体征部分由调查员当面观察和检查后填写。填写完成后调查员对问卷进行系统回顾，以保证问卷的完整性和可靠性。缺失数据如小于1%的问卷视为合格问卷，如大于1%的不合格问卷视缺失数据的不同类型予以不同处理:①若缺失数据为可以追溯的数据(如年龄等)，则对患者进行再次调查，直到问卷合格为止;②若缺失数据为无法溯源的资料，则剔除该问卷。采用Epidata 3.0软件建立数据库。

1.4 统计学处理方法

应用SPSS 16.0统计软件分析问卷的信度和效度。信度主要计算克朗巴赫a系数和折半信度，效度分析主要评价问卷的结构效度。

2 结果

2.1 信度

信度是指量表测量结果的可靠性、精确性、稳定性和一致性。采用克朗巴赫系数考察问卷内部一致性，其也是目前最常用的信度系数。此系数越大，内部一致性越高，同质性越好。表1显示，高尿酸血症中医证候要素调查问卷9个方面的克朗巴赫a系数，湿方面最高是0.726，痰和热方面较低，分别为0.550和 0.514。问卷总体克朗巴赫 a系数为0.891。

表1 各方面的克朗巴赫系数

2.2 折半信度

表2显示，在检测不能重复测量只能实施1次的情况下，通常可采用折半法估计信度，即将测验的条目分成对等的两半。其中问卷总体的折半系数值最高，为0.801，痰、热和阴虚的折半系数低于0.6，其余领域折半系数均在0.6以上。

从上述结果来看，痰和热领域的克朗巴赫a系数和折半系数均低于0.6，阴虚领域的克朗巴赫a系数高于0.6，但折半系数低于0.6。问卷总体的克朗巴赫系数和折半系数均高于0.8，说明此问卷具有较好的信度。

表2 各方面以及问卷总体的相关系数和折半系数

2.3 效度

效度意在反映一个测定工具是否能有效地测定到它打算测定的内容，或测定工具的测定结果与预想结果的符合程度。主要评价指标有表面效度、效标效度、结构效度。由于有关高尿酸血症中医证候要素调查的研究不多，没有可供参照的标准，无法进行效标效度的考察，所以在效度方面只针对表面效度和结构效度分析。

2.3.1 表面效度 表面效度是指问卷在项目和形式上给人的主观印象，如果问卷从表面上来看似乎确实可适当地测量到研究者想了解的问题，便称其具有表面效度。

本问卷条目设置以量表学的理论和高尿酸血症相关文献资料分析为基础，多次邀请经验丰富的医学专家以会议形式进行讨论，依据其理论知识和多年临床经验，对高尿酸血症可能出现的症状等进行分析，然后依据相应的理论编制出问卷的条目。经有关专家评估、论证后，修改或删减不适宜的条目，形成最初的调查问卷。同时实施了预调查，根据调查结果做初步统计分析，删除相关性不高的条目，并对某些维度的条目进行了增补，使所有条目都能较准确地表达所要研究的内容，确保问卷具有较高的表面效度。

2.3.2 结构效度 结构效度是指量表研制所依据理论的程度，量表的项目设置是否符合设计时的理论构想[1]。调查问卷中的问题是调查者预先设计的，并且人为地归结成几个模块，这称为设计结构。而实际的调查问卷结果本身具有一定的潜结构，也就是说可以通过数学方法，依据调查问卷结果，将原始问题归纳成几个模块，形成统计结构。统计结构与设计结构吻合的好坏就表明了调查问卷的结构效度。通常认为，结构效度是最强有力的效度评价指标[2]。本问卷的结构效度采用最大方差正交旋转因子分析结构效度，按特征根值>1.3提取其因子，采用主成分分析法提取因子。

可用以下3个标准来判断问卷的结构效度:(1)公共因子应与问卷设计时理论假设的概念组成相符，且公共因子的累积方差贡献率至少在50%以上;(2)每个问卷条目都应在其中1个公共因子上有较高负荷值(大于0.4)，而对其他公共因子的负荷值则较低。如果1个问卷条目在所有的因子上负荷值均较低，说明其反映的意义不明确，应予以改变或删除。

本资料KMO检验(Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)统计量为 0.780>0.5，数据可做因子分析。Bartlett’s检验(Bartlett’s Test of Sphericity)的近似卡方值 =4438.147，df=1485，P<0.05，可认为问卷的总体相关矩阵为非单位阵，该因子模型适宜。

表3显示，根据主成分分析的结果显示，特征根大于1的公因子共有19个，累积贡献率达65.04%。可能由于本问卷各结构内的维度较多，公因子偏多，因此本组数据选择特征根大于1.3进行提取。本次共提取了11个因子，累积方差贡献率达到48.26%。

表3 解释总方差表

通过正交旋转因子矩阵，每个问卷条目基本在其相应的公共因子上负荷值大于0.4，而对其他公共因子的负荷值则较低。但有个别条目的负荷值低于0.4，如“是否有大便稀溏”条目在因子7上载荷大小为0.385。综合分析个因子所含条目，因子1反映心的症状，因子2和因子4反映脾的症状，因子3和因子5反映肝的症状，因子6反映湿的症状，因子7反映肾的症状，因子8反映热的症状，因子9反映阴虚的症状，因子10反映湿热的症状，因子11反映痰的症状。11个公因子基本反映了问卷设计时的几个重要主题，同时也体现了病位证素与病性证素具有其内在的逻辑联系，可以认为该问卷在证素的测量方面具有一定的结构效度。

表4 各因子所反映的内容及各因子特征根、贡献率、累积贡献率

3 讨论

信度和效度是问卷的两个基本特征。在对问卷信度和效度进行评价的过程中，如果发现信度、效度不高，则必须对相应的条目或模块进行修改，然后再次进行评估。需要注意的是，每一种信度或效度只是反映问卷调查中所产生误差的一部分或某个方面，并不代表该调查研究全部的可靠性和有效性。同时，对某一问卷很难进行所有的信度和效度评估，至于对问卷需要分析哪些信度和效度指标，这要根据问卷的种类和研究的目的而定[3]。

由于客观条件的限制，本调查无法重复实施2次，因而信度主要是采用内部一致性信度。内部一致性信度系数越大，其内部一致性就越高，测得的分数就越可靠，反之则不可靠。目前对于问卷的内部一致性信度分析主要采用克朗巴赫α系数和分半信度系数。一般认为，α>0.8表示内部一致性极好，α在0.6～0.8表示较好，而α<0.6表示内部一致性较差[4]。

我们在信度研究中，对问卷总体信度进行检验，总体信度为0.891，证明了其总体信度可靠，但本问卷中痰和热方面的信度较低。一方面痰和热方面的相关条目较少，另一方面高尿酸血症目前尚无证候诊断标准，问卷中所涉及的症状较广，加之证素又具有重叠涵盖关系的特征等，故以上问题有待今后进一步研究。

本问卷对于结构效度的考察采用因子分析方法。本问卷条目经过因子分析，按特征值>1.3提取公共因子，共得到11个因子，累计贡献率达到48.26%。我们通过因子分析，其中第1因子说明心的症状，贡献率达8.726%，第2因子脾的症状、贡献率达2.51%，其他因子的贡献度依次减少。说明该问卷的结构划分清晰，而且各因子代表的侧面与原问卷多数能对应。但分析还发现，代表气虚症状的条目未能分离出来，其原因有待进一步探讨。

由于症状的主观性和不易量化的特点，加之证素有一定的组合规则，证素间又有重叠涵盖关系[5]，使得问卷的制定显得较为困难，信度效度也往往偏低。因而对问卷进行信度和效度分析，不仅是对其稳定性和有效性进行考评，更重要的是根据其信度和效度分析结果进行问卷修改。条目的筛选是量表制定中的一个关键问题，亦是影响量表效度的决定因素[6]。因此，需要进行进一步的修订，以扩大样本量，继续探讨其内部结构。

鉴于本问卷总体内部一致性信度均高于0.8，因子分析结果与理论构想相近，因而问卷具有较好的信度和效度，说明问卷的设计合理，调查的数据质量可靠，可以作为以后相关研究分析使用。

[1]方积乾.生存质量测定方法及应用[M].北京:北京医科大学出版社，2000.73.

[2]刘学宗，张建，于书彦.关于量表的信度和效度[J].首都医科大学学报，2001，22(4):314-317.

[3]吕淑荣.吸烟、饮酒和身体活动三类慢性病相关危险因素监测问卷信度、效度研究[D]，中国疾病预防控制中心.2007.95.

[4]马文军，潘波.问卷的信度和效度以及如何用 SAS软件分析[J].中国卫生统计，2000，17:364.

[5]朱文锋.证素辨证学.北京:人民卫生出版社，2008.36.41.

[6]谢雁鸣，朱芸茵，于嘉.原发性骨质疏松症中医证候调查问卷信度与效度分析.中国中医药信息杂志，2006，13(12):21-23.