安建华

吞咽困难是脑卒中常见且严重的并发症［1］，可引起营养不良、脱水、心理障碍、吸入性肺炎、窒息等，是导致卒中患者生存质量下降、病死率升高的重要因素之一。因此，尽早对其干预进行康复训练，以改善吞咽功能，从而减少其并发症的发生，促进疾病的整体康复。对2005年4月至2008年2月我科收治的120例脑卒中并吞咽困难住院患者进行回顾性研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例患者均经头颅MRI和/或CT检查证实，其诊断标准符合全国第四届脑血管会议标准［2］，排除标准为严重的意识障碍和认知障碍，无法进行吞咽障碍评定者。吞咽障碍程度的评判标准:参照洼田氏饮水研究法按如下标准评定［3］:Ⅰ级(优)能1次饮完30 ml常温水，无呛咳、停顿。Ⅱ级(良)分2次饮完，无呛咳、停顿。Ⅲ级(中):能2次饮完但有呛咳。Ⅳ级(可):即使分2次或2次以上饮完也有呛咳。Ⅴ级(差):屡屡呛咳，难以全部饮完。此120例均为饮水研究Ⅲ级以上。样本随机分为2组，研究组60例，男34例，女26例;平均年龄60.7岁;其中脑出血15例，脑梗死45例;对照组60例，男36例，女24例;平均年龄61.5岁;其中脑出血18例，脑梗死42例。患者的吞咽困难程度经饮水研究评价，其中研究组Ⅲ级27例，Ⅳ级23例，Ⅴ级10例。对照组Ⅲ级26例，Ⅳ级23例，Ⅴ级11例。对照组:给予神经内科常规药物治疗。研究组:常规药物治疗的基础上，病情稳定48 h后配合综合性康复训练。2组在性别比、年龄、吞咽困难程度上差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理干预:高年资、有经验的护师须做好患者及家属的思想工作，指出通过积极的康复训练疾病是可以治愈的，鼓励患者增强康复的信心。进行功能训练时护士全程陪同，实行“一对一”训练，推行人性化、个性化服务。护士要及时了解患者的心理状况及发展动态，消除其顾虑，保持情绪稳定，热情乐观，积极配合功能训练。护士向患者和家属详细解释吞咽功能的基本原理、进食目的、进食与疗效的关系，使之配合训练治疗，鼓励患者尽量按护士指导进行训练，使之达到治疗目的。在训练过程中，密切观察康复训练的进度，发现问题及时纠正，根据康复的效果及时调整训练计划。

1.2.2 基础训练:对摄食吞咽困难的各个部位进行训练可明显增加协调能力。①发音运动:先清洁口腔，然后进行发音运动;②舌肌、咀嚼肌运动:先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互扣及咀嚼10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min;③颊肌、喉部内收肌运动:嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮随呼吸轻轻吐出，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/d，每次反复5次;④吞咽动作:对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，3次/d。进行基础训练有效后，方可进行摄食训练。

1.2.3 摄食训练［4］:患者吞咽功能有明显好转后，再进行摄食训练。备好吸引器、氧气、急救药品，创造一个安静整洁的进餐环境，使患者注意力集中。首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的量，进食前后须认真清洁口腔。

1.3 评价标准 显效:吞咽困难症状明显改善，饮水研究提高2级，进食量明显增加，进食时间明显缩短。有效:吞咽困难有所改善，饮水研究提高1级，进食量增加，进食时间缩短。无效:吞咽功能无改善，喝水呛咳，须鼻饲管维持营养。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组训练后吞咽困难改善研究组康复效果明显优于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组训练后吞咽困难改善程度比较 n=60，例

3 讨论

脑卒中是吞咽困难最常见的原因［5］。卒中发生后，通过突触调整和功能重组机制，在条件适宜时部分神经元再生［6］，从而产生功能代偿作用。卒中早期是功能恢复的最佳时期。康复护理训练即是通过提高神经兴奋性、激活不活跃突触，进而形成新的传导通路、残留部分功能重组，以代偿失去的功能［7］，从而达到功能恢复的目的。而良好的情绪和心理状态，有助于解除神经抑制、使神经肌肉调节达到最佳状态和提高依从性，能明显提高治疗效果［8］。本研究中，通过有目的、按程序训练研究组患者的吞咽肌，提高了其相应神经的兴奋性，与对照组比较，吞咽功能恢复明显，达到了功能代偿的目的。

总之，对脑卒中并吞咽困难的患者进行早期康复训练，配合心理护理，可明显提高患者的吞咽功能。

1 周维金.吞咽障碍康复治疗的基本方法.中国康复理论与实践，2002，8:584-585.

2 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:379-380.

3 周天健主编.康复技术全书.第1版.北京:北京出版社，1985.59.

4 大西幸子，孙启良主编.摄食、吞咽障碍康复实用技术.第1版.北京:中国医药科学技术出版社，2000.43.

5 刘少妮.综合康复训练用于促进脑卒中患者疾病康复效果观察.齐鲁护理杂志，2010，16:65-67.

6 朱镛连.脑的可塑性与功能再组.中华内科杂志，2000，30:567-568.

7 刘丽芳，王丽芳，张重梅，等.急性脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理.河北医药，2011，33:631-632.

8 李润芳.神经源性咽下困难误诊30例分析.中国误诊学杂志，2004，4:1181.