麦荣国

药物的理化特性、作用机制、部位等方面存在较大差异，不合理用药可导致不良反应的发生或副作用增加，疗效降低，无法发挥药物应有的治疗作用，发现不合理用药，应及时纠正，全面提高合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽查2007年我院临床医嘱3000份。

1.2 方法 依据国内外公开发表的有关文献报道以及《抗菌药物临床应用指导原则》要求，药品说明书，对其中不合理用药进行分类排查和点评。

2 结果

2.1 不合理用药情况 由于各种因素，我院不合理用药问题较为突出，共发现不合理用药问题356处，占所查医嘱的11.87%。其中，以抗生素使用不合理较为严重，占不合理用药医嘱84.55%。不合理用药主要表现在无指征使用抗生素、选药不合理、药理拮抗、配伍不当、重复用药、疗程不合理、选择稀释溶媒不当、广谱联用等方面［1］。见表1、2。

表1 医嘱中不合理用药总情况

2.2 无指征使用抗生素 抗生素临床使用应有一定的指征。使用前不进行药敏试验或在未查明致病菌的情况下，盲目使用、大范围使用广谱、甚至超广谱抗生素，不但会增加耐药菌株，而且会增加不良反应发生的机率［2］，如对发热患者，病毒引起的感冒也使用抗生素头孢他定+菌必治(抗生素对病毒和非细菌感染性疾病无效)实属滥用。

表2 抗生素不合理用药统计表

2.3 选药不合理 (1)18岁以下患者选用诺氟沙星片等喹诺酮类药物，因含氟喹诺酮类药物可损坏骨关节组织;(2)孕妇或哺乳期女性选用甲硝唑制剂，该类制剂可通过乳汁分泌，也能透过胎盘进入胎儿循环，影响胎儿正常生长发育，因此，孕妇及哺乳女性应慎用或禁用。

2.4 药理拮抗

2.4.1 杀菌剂+抑菌剂，青霉素+氯霉素:前者是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，两者联用则无形中削弱了青霉素的杀菌力，同时青霉素也削弱了氯霉素的抑菌力［3］。

2.4.2 作用部位相同:克林霉素与罗红霉素作用部位都在50s亚基细菌蛋白质合成的生化环节，罗红霉素的亲和力较大，可影响克林霉素的抗菌作用;林可霉素与阿奇霉素抗菌机制基本相同，主要为抑制肽酰基转移酶，使肽链延伸受阻，抑制细菌蛋白质合成，两者竞争同一部位而呈拮抗作用，故不宜合用。

2.5 配伍不当 四环素、异烟肼与硫糖铝混悬液同时服用，由于四环素、异烟肼类药物极易与金属离子铝(包括钙、铁、镁等)形成络合物，致使肠道吸收减少，抗菌作用减弱，同时亦影响金属离子的吸收;红霉素和息斯敏合用，由于红霉素干扰息斯敏正常代谢而诱发心脏毒性增加［4］。

2.6 重复用药 阿莫西林胶囊+头孢呋辛酯片，两药同属β-内酰胺类繁殖期杀菌剂，作用机制、部位相同，联用无增效作用;给患者静脉注射阿奇霉素注射剂，同时医嘱开具口服阿奇霉素片，该药半衰期超过40 h，生物利用度非常高，一种给药途径即可［5］。

2.7 疗程不合理 β-内酰胺类抗生素青霉素钠静脉注射，1次/d，青霉素钠等β-内酰胺类抗生素半衰期很短，大多仅0.5～2 h，(除头孢曲松外)为时间依赖型抗生素，决定其临床疗效的是血清药物浓度，杀菌力与维持有效血清浓度的时间成正比，缩短给药间隔时间，维持有效血药浓度，使药物增加与细菌的接触时间，充分发挥杀菌能力，时间依赖型抗菌药物给药方案，最好采用1 d总量分2次/d，3次/d，4次/d给予，才能保证确切的疗效［6］。

2.8 选择稀释溶媒不当 青霉素钠以5%葡萄糖或葡萄糖盐水作溶媒，该药在近中性溶液中较为稳定，酸性或碱性增加则降解加速，疗效降低，过敏反应发生率增加，而5%葡萄糖或葡萄糖盐水pH值为3.5～5.5，偏酸性，不宜作为青霉素钠的载体，宜将一次药量溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中(pH值4.5～7.0)于0.5～1 h内滴完，能在较短时间内达到最高血药浓度，减少因药物分解而产生致敏物的机率［7］。

2.9 广谱联用 如头孢哌酮+阿奇霉素，头孢克肟+洛美沙星，头孢呋辛+菌必治+阿米卡星。二联或三联甚至多联广谱抗生素药物联用可增加细菌的耐药性和二重感染发生率，同时大量使用三代头孢类抗生素会增加多重耐药菌株的产生。

2.10 其他用药不合理情况 医嘱中除了抗生素在临床上不合理使用情况较突出之外，还有其他常用药物存在着不同程度的不合理地方。见表3。

表3 其他药物不合理使用情况 n=55

2.10.1 服药时间交代不清:医嘱中未交代清楚最佳服药时间，很多患者都知道空腹服用药物对胃黏膜有刺激、损伤作用，常选择餐后服药，但有些药物需在清晨空腹时服用才能发挥最佳疗效，如强的松，因为人体内激素的分泌高峰出现在早晨7∶00～8∶00，此时服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，减少不良反应;安神药宜在睡前服用，以增加镇静之效，这些都是容易忽略的。

2.10.2 服药方法交代不清:医嘱中欠向患者说明正确的服药方法，任由患者自行选择服药方法。①需要嚼碎服用的药品:普通人看来，药片需整片吞服，然而，有一部分药片依其所对疾病的作用非嚼碎不可，像复方胃舒平，嚼碎后进入胃中很快地在胃壁上形成一层保护膜，从而减轻胃内容物对胃壁溃疡的刺激，又如冠心病患者心绞痛发作时，用硝酸甘油片嚼碎含于舌下，才能迅速缓解心绞痛症状.另外，有些药物的剂型为咀嚼片，更需要咀嚼细碎后而发挥作用。②不宜用热水送服的药品:助消化药如乳酶生、酵母片等，此类药中多是酶、活性蛋白质或益生细菌，受热后即凝固变性而失去作用，达不到助消化的目的。正确的服药方法，能增加药物的治疗功效，达事半功倍的效果。

2.10.3 停药时间不当:有些医师对临床上慢性患病者，本着见好即收的心理，给药后产生明显疗效即骤然停用某种药物，这种做法反而引起机体不适。一些血管扩张药，如硝酸甘油，托克芦丁的骤然停用，可造成反跳性血管收缩而致心绞痛发作，抗高血压药停用引起血压升高，长期应用可致停药反应的药物，应采取逐渐减量的办法过渡达到完全停药，以免发生意外［8］。

3 讨论

通过对上述不合理处方的分析，发现存在这样或那样不合理的地方，不合理用药不但导致药用资源的浪费，给患者增加经济负担，而且影响疾病的病程及预后，严重者可致畸、致残，甚至死亡。据WTO提供的资料表明，目前全球有1/3的患者死于用药不当，有1/7病死者的死因是不合理用药造成的，我国已步入后抗生素时代，因此，如何安全、有效、合理、经济地应用药物是当今社会迫切需要解决的热点问题，它对构造和谐、安康社会有着非比寻常的意义。

1 范义风.我院门诊常见不合理用药处方.中国医院用药评价与分析，2008，8:310-311.

2 王丽荣，张梅兰.基层医院抗菌药物应用分析.河北医药，2010，32:1466-1467.

3 杨宝峰主编.药理学.第6版.北京:人民卫生出版社.2004.393-435.

4 徐年卉，林国生，付洁，等.合理使用应用抗生素药物管理工作的经验探讨，中华医院感染学杂志，2002，12:143-144.

5 姬长青.门诊处方抗感染药物不合理应用分析.中国中医药现代远程教育，2008，6:19.

6 吴萍，李艳丽.临床常见不合理用药的分析.中国执业药师，2004，8:222.

7 黄晋红，张延华，赵秀彩，等.强化协同管理机制促进临文艺演出合理用药.临床误诊误治，2010，23:378-379.

8 李芹英，焦淑莉，赵爽.老年患者住院前药物使用情况调查.中国全科医学，2010，13:2165-2166.