高正义 孙宏勋 李延伸 靳瑞祥 代立友 赵胜元

慢性心功能不全是各种原因引起的心脏舒缩功能障碍，致心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致的多系统功能障碍的临床综合征。随着我国人口老龄化的加快和生活水平的提高，这类患者的发病率和就医率在逐年增长。慢性心功能不全的诊断主要依靠临床病史和体征，辅以心电图、X线、心动超声和必要的实验室检查，近年来胸部CT对于慢性心功能不全的诊断价值逐步被人们所认识［1，2］，我们统计了50例慢性心功能不全患者的临床和CT资料，探讨胸部CT在该病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2009年9月至2010年6月经临床确诊的慢性心功能不全患者50例(含全心衰竭5例)，其中男29例，女21例;年龄54～93岁，中位年龄71岁。原发病因:冠心病41例(合并心肌梗死10例)，高血压性心脏病5例，心肌病2例，风湿性心脏病1例，甲亢性心脏病1例。临床主要症状:咳嗽、呼吸困难、乏力50例，咳痰23例，胸闷16例，咳血16例。合并肺感染32例，糖尿病19例，慢性肾炎3例。CT检查前拍胸片者29例，诊断为心功能不全者11例，余病例诊断为慢性支气管炎、肺炎、胸腔积液等。

1.2 CT检查方法 采用Siemens Emotion Duo扫描仪，自肺尖向足侧扫描至肋膈角消失，层厚6～10 mm，分别用纵隔窗和肺窗进行观察，纵隔窗主要观察心脏和各房室大小、大血管宽度、冠脉和瓣膜钙化情况、有无心包积液、胸腔积液情况、胸壁有无水肿等;肺窗主要观察肺血多少和分布情况、有无间质水肿和肺泡渗出、有无肺感染和其他合并症等。

2 结果

本组均有心影增大和肺血增多，心影增大以左心为主(图1)，肺血增多表现为肺纹理增粗、增多、紊乱，肺野透过度降低(图2)，其中有肺泡渗出改变者6例，单侧胸腔积液18例，其中右侧胸腔积液17例，左侧胸腔积液1例，双侧胸腔积液23例，叶间积液11例，心包积液17例，合并肺感染32例(图3)全心功能不全5例，除上述表现外，可见腔静脉和奇静脉扩张3例，腹腔积液4例，胸腹壁水肿4例。

图1 心脏增大，以左心增大为主

图2 肺血增多，肺纹理增多，支气管血管束增粗、模糊，并双侧胸腔积液，左侧叶间积液

图3 左心功能不全合并左肺下叶炎症，同时可见左心室扩大和双侧胸腔积液、心包积液

3 讨论

左心功能不全是各种原因导致的左心舒缩功能下降，临床以肺循环淤血为特征，胸部CT可以对心脏增大、肺血改变、浆膜腔渗出、肺内合并症等多个方面进行综合评估。

3.1 心脏增大 继发于基础心脏病的心力衰竭患者多有心脏增大表现，为心功能不全的直接征象，本组病例全部表现为心脏增大，且以左心增大为主。由于本组患者均只行平扫且限于设备和技术原因，我们对心脏增大的测量只限于左心房的前后径和左心室的最大长径，其平均值分别为53 mm和98 mm。我们测量了50例同年龄段心功能正常组的左心房的前后径和左心室的最大长径作为对照，数值分别为38 mm和80 mm，表明心脏增大是心功能不全的首要表现。当然，这种测量方法存在以下几个缺陷:忽略了心腔壁的厚度和舒缩时相的差异、忽略了不同体型和心型的差异，但笔者认为作为广义的筛选还是可行的。CT除能评价心脏增大外，还可以发现瓣膜的钙化，间接提示瓣膜狭窄;能够发现隆突于心脏轮廓外的陈旧心梗室壁瘤;能观察主动脉迂曲硬化程度和冠脉的钙化情况等，以上对于临床诊断和处置会有一定的指导意义。

3.2 肺血改变 肺静脉高压是导致左心功能不全一系列病理生理改变的根本原因，在病程发展过程中，最早出现肺静脉及其分支扩张和肺血的重新分布，肺血从下肺优势转变为上部优势，该期CT表现为肺内血管分支增粗，以上中肺野明显。肺静脉高压进一步发展，楔压＞25 mm Hg时，液体自毛细血管进入组织间隙形成肺间质水肿，CT表现为支气管血管束增粗、模糊，小叶间隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下区显示清楚。上述表现即X线平片所描述的“支气管套袖征”［3］。CT对于间质性肺水肿的显示率显著高于平片，特别是HRCT，能更清晰地显示上述改变。当漏出到间质的液体量较大或快速增多，超过淋巴管的吸收能力时，即发生肺泡水肿，CT表现为边缘模糊的磨玻璃影。

3.3 胸腔积液 心力衰竭时，胸膜毛细血管内压增高而导致胸腔积液，其具有以下特点［4］:积液以少至中量居多，双侧多于单侧，右侧多于左侧。本组表现符合上述特点。CT和X线平片比较有以下优点:可以发现平片不能发现的少量积液、可明确诊断叶间积液和包裹性积液等特殊的、可能误诊的积液，能排除其他原因导致的胸腔渗出液如肺癌、结核等。

3.4 心包积液 心包积液也是心功能不全的常见CT表现之一，本组17例，占34%。X线平片只能根据心影变化推测有无心包积液，而CT可以明确显示积液有无和积液的量，心功能不全所致心包积液多为少量，且通常伴有胸腔积液和肺内改变。

3.5 合并症 感染是诱发心功能不全的重要原因之一，本组32例，占全部患者的64%，CT表现为斑片状高密度影，大部分患者感染灶分布于中下叶和舌叶，多呈小叶性分布。

3.6 合并右心衰竭时表现 本组5例全心衰竭患者除上述表现外，尚可显示右心扩大、腔静脉和奇静脉扩张、合并腹腔积液、胸腹壁水肿等体循环瘀血的表现，同时，CT显示肺内改变如慢性支气管炎、肺气肿改变等。

心脏增大、肺血增多、浆膜腔积液是慢性心功能不全的常见CT表现，而且我们发现肺血增多程度、胸腔积液量与心功能不全分级间存在正比关系，所以胸部CT对心功能不全的诊断和程度判定均有重要价值。X线平片对肺血和心影变化亦有重要价值，但限于其分辨率，轻度或早期的肺静脉高压和少量胸腔积液往往不能显示，且在合并肺内炎症、肺气肿或胸腔中等量积液患者，往往容易忽视肺血变化，导致误诊、漏诊。本组有29例患者曾拍X线平片，仅有11例诊断心功能不全，其他被误诊为慢性支气管炎、支气管肺炎等。另外，胸部CT对于心脏房室大小可以进行测量，显示并估测心包积液量，对于瓣膜钙化、室壁瘤形成等均可显示，对临床诊疗有重要的指导意义。

1 曾晓华，刘忠，陈信坚，等.慢性心功能不全的CT诊断.中国医学影像学杂志，2007，15:232-233.

2 孙典学，姜传武，李文华.32例心力衰竭病人胸部CT检查结果分析.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3:257-258.

3 Pistolesi M，Giuntini C.Assessment of extravascular lung water.Radio Clin North Am，1978，16:551-574.

4 张敦华主编.实用胸膜疾病学.第1版.上海:上海医科大学出版社，1997.205-207.