张中信 陈维新 潘娅

结肠慢传输型便秘是指直肠排出及盆底功能正常，但结肠运行功能缓慢、肠内容物排出延迟导致的便秘。症状表现为大便次数减少，少便意或便意消失，粪质坚硬，一般伴有腹胀，病因不清，症状顽固，多发于育龄期妇女，而且随着时间的推移其症状逐渐加重，一部分患者最终须行结肠次全或部分切除术。常用术式为全结肠切除、回肠直肠吻合术和结肠次全切除、回肠乙状结肠吻合术或盲肠直肠吻合术。尽管两者应用日益广泛，但两者间的对比研究资料仍较少。本文探讨不同长度的结肠切除对慢传输型便秘的疗效影响及术后症状恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年3月至2009年7月于我院行结肠切除的病例中选取25例做回顾性分析。其中男6例，女19例;年龄38～62岁，平均48.8岁，全组患者均为无便意、排便干结、排便时间间隔＞3 d、有长期服用蒽醌类泻剂依赖史、病史5年以上，曾经严格内科治疗且疗效欠佳，有强烈手术愿望者。

1.2 术前检查 常规术前检查须符合以下条件:(1)术前排粪造影、结肠传输试验证实为慢传输型便秘，无出口梗阻;(2)术前气钡双重造影证实结肠无张力;(3)结肠镜检查排除直肠器质性疾病;(4)无伴发肠易激综合征、精神或心因障碍性疾患。

1.3 手术方法 行全麻或连续硬膜外麻醉，取左腹旁正中切口，平卧位。25例中予以结肠次全切除21例，其中，回肠乙状结肠吻合术4例，盲肠直肠吻合术17例;行结肠全切、回肠直肠吻合术4例。

2 结果

2.1 术后一般情况及并发症 25例中便秘症状缓解明显22例，效果欠佳及术后复发3例。全组均未发生肠瘘、盆腔感染等并发症，无死亡病例。4例结肠全切患者中1例于半年后出现粘连性肠梗阻，出现控便失禁现象1例。4例行回肠乙状结肠吻合患者中1例效果欠佳，半年后便秘复发一例，经内科保守治疗好转。17例盲肠直肠吻合患者中一例出现控便异常，肠粘连2例，其余患者无并发症出现。

2.2 术后排便次数情况 25例于术后1个月、3个月、1年电话随访，行结肠全切术患者术后便秘缓解率100%，但均存在腹泻且恢复缓慢，需服药控制;行次全切除患者术后1月内便次增多明显，后可逐渐减少并耐受。见表1。

表1 不同术式排便情况随访次，

表1 不同术式排便情况随访次，

年后腹泻结肠全切除术(n=4)手术方式 1个月后腹泻3个月后腹泻 12.5±1.1 1.7±1.3 1.5±0.95±2.5 2.4±2.5 2±1.5结肠次全切除回肠乙状结肠吻合(n=4)3.1±1.0 2.9±1.5 2.2±1.0结肠次全切除盲肠直肠吻合(n=17)

3 讨论

结肠慢传输性便秘的病因尚未明确，但与肠壁肌间神经节细胞减少、缺如或神经从萎缩变性等神经损害有密切关系，此类肠壁神经的损害，与长期服用含蒽醌类物质的泻药，刺激肠壁有一定关系［1］。本组病例都有长期服用刺激性泻剂史，术后病理提示黏膜慢性炎性反应，肌层变薄，结肠肠壁肌间神经节细胞减少，有颗粒、空泡变性及肌间神经丛改变。

全结肠切除、回肠直肠吻合术是国外经典术式，应用多年，具有手术彻底、复发率低的特点，但缺点亦明显。患者术后腹泻、控便失禁发生率近30%，需经止泻剂调节较长时间。10%患者可出现肠梗阻。手术方式为切除从回肠末段至直肠上段间结肠，手术成功的关键我们认为与直肠保留长度相关。术前通过可排粪试验确定直肠功能，对直肠功能完善的患者尽可能保留直肠全长，防止腹泻及控便失禁。而对部分直肠功能障碍的患者则需切除部分直肠，避免术后便秘不缓解。术中保护肠管、保留大网膜、应用防粘连制剂，可有效预防粘连性肠梗阻［2］。本组中4例行结肠全切术，术后便秘症状全部消失，但直肠部分切除者有控便失禁情况发生，结肠次全切除手术方式为切除盲肠至乙状结肠中下段肠管，行回肠乙状结肠吻合;或切除升结肠至直肠中上段肠管，行盲肠直肠吻合。本组中次全切除术式选择依据肠镜、排粪试验中观察到的直肠乙状结肠情况来决定术式。如患者存在乙状结肠功能障碍，例如乙状结肠迂曲冗长、肠腔粗大，则选择采取盲肠直肠吻合术式。在本组21例行次全切除患者中，术前检查结肠镜及排粪试验发现乙状结肠及部分直肠功能障碍者17例，故而多数患者行盲肠直肠吻合术式，术后便秘症状缓解良好，且术后定期随访腹泻发生率及腹泻恢复速度程度均优于全结肠切除术。

慢传输型便秘患者部分可合并出口梗阻型便秘，手术应严格掌握适应证。根据不同年龄、性别、术前辅助检查确定术式及切除范围。目前国内结肠次全切除治疗便秘开展广泛，但对不同情况下的切除范围尚无统一意见［3，4］。本组中，对于年轻患者或便秘情况较轻患者多选择适当保留乙状结肠及回盲部术式，术后生理功能恢复较快，可减少术后腹泻次数，但导致部分患者存在复发率。盲直吻合对缓解便秘效果亦较为确切，但仍可能因直肠切除过多而出现控便异常。另做好术前术后的心理辅导及必要的心理治疗对患者术后恢复具有一定作用。

1 Bassotti G，Villanacci V.Slow transit constipation:A functional disorder becomes an enteric neuropathy.World J Gastroenterol，2006，12:4609-4613.

2 刘宝华.便秘的外科治疗研究进展.临床外科杂志，2009，17:225-227.

3 彭波，吴磊，江从庆，等.结肠慢传输型便秘的外科治疗.腹部外科，2009，22:374-375.

4 文习刚，史海安，罗金波，等.结肠慢传输型便秘的外科治疗探讨.结直肠肛门外科，2009，15:378-379.