李淑芳 熊旭东 王倩 严慧萍

脓毒症(sepsis)是感染引起的全身炎性反应，其后期易并发多器官功能障碍综合征(MODS)，目前已成为危重病学研究的热点。20年来，脓毒症发病率呈持续上升状态，是导致老年患者高致残率和病死率的重要原因［1］。本文回顾性分析我院感染ICU科两年多收集的122例老年脓毒症患者的临床特征及生化指标情况，进一步探讨影响老年脓毒症患者预后的因素，为临床提供参考价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年7月在上海中医药大学附属曙光医院感染科及综合ICU科治疗的老年脓毒症患者122例。其中男72例，女50例;年龄60～94岁，平均年龄(78±9)岁。死亡51例(死亡组)，平均年龄(80±9)岁，存活71例(存活组)，平均年龄(74±8)岁。其中重症肺炎104例，泌尿道感染8例，血流感染6例，腹腔感染4例。所有列入观察的患者均按脓毒症治疗规范进行积极治疗，包括液体复苏、合理抗生素应用、血管活性药物应用、氧疗(包括呼吸机使用)及血液滤过等。诊断标准参照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS的诊断标准［2］。所有患者均符合脓毒症诊断标准。

1.2 观察指标 (1)一般情况:年龄、性别、基础疾病情况、感染部位，是否合并休克及多脏器功能障碍，以此次出院状态为最终结局(死亡或者存活)。(2)生化指标:入院24 h内检测的指标值。指标包括血常规，血乳酸，血清白蛋白，C-反应蛋白(CRP)。

1.3 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素相关分析，应用Logistic回归分析，建立回归模型，连续变量之间检验应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 2组患者性别比差异无统计学意义(P＞0.05)。死亡组患者年龄高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组基础疾病的构成比比较，死亡组患者多于3种疾病的比例较存活组高，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01);死亡组患者并发MODS和休克的比例高于存活组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。死亡组合并血小板(PLT)减少(PLT＜80×109/L)的患者明显高于存活组(χ2=41.53，P＜0.01)。见表1。

表1 2组一般情况比较 例

2.2 2组检验指标比较 死亡组患者白细胞计数(WBC)和中性粒细胞计数(NE)较存活组明显升高，差异有统计学意义(P＜0.01)。死亡组患者PLT较存活组降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。死亡组患者血清白蛋白低于存活组，差异有统计学意义(P＜0.01);死亡组CRP高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05);2组血乳酸比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2、3。

表2 2组血常规指标比较

表2 2组血常规指标比较

注:与存活组比较，#P＜0.01

组别 WBC(×109/L) NE(%) PLT(×109/L)存活组(n=71) 12±5 77±12198±78死亡组(n=51) 16±8* 86±10*136±104

表3 2组血乳酸、白蛋白、CRP比较

表3 2组血乳酸、白蛋白、CRP比较

注:与存活组比较，*P＜0.01，#P＜0.05

组别 白蛋白(g/L) CRP(mg/L) 血乳酸(mmol/L)存活组(n=71) 29±4 44±753.3±2.2死亡组(n=51) 24±3* 73±63#4.2±2.3

2.3 以预后为因变量的Logistic回归分析 以患者预后为因变量，以年龄、WBC、NE、PLT、白蛋白、CRP 为自变量，采用逐步回归分析方法，患者年龄、血清白蛋白和PLT进入方程，与患者预后有相关性。拟合回归方程为Y=－19.507－0.114×1+0.01×2+0.614×3。患者血清白蛋白对预后影响最大(P＜0.01)，其次 PLT 和年龄(P＜0.01，P＜0.05)，机体 WBC 对预后有一定的影响(P ＞0.05)。见表4。

表4 以预后为因变量的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年人由于生理功能衰退，各器官、组织、细胞等代谢下降，机体免疫功能低下，且多合并基础疾病，容易并发各种感染而发生脓毒症［3］。老年人一旦发生脓毒症更易出现重症脓毒症，或合并多脏器功能障碍或合并休克等危及生命的情况，病死率极高。有调查显示，65岁以上老年人占脓毒症病例的64.9%，病死率随着年龄的增加而增加，并指出年龄是病死率的独立预测因素［4］。还有研究显示，重症脓毒症患者的平均年龄为66.2岁，病死率与老年相关［5］。慢性基础疾病的存在，是脓毒症进一步发展、恶化的重要因素，多种慢性疾病的存在更易出现急性脏器功能不全。有研究表明随着基础疾病的增多脓毒症患者合并MODS有增加的趋势［6］。本资料显示，老年脓毒症患者多有慢性基础疾病，如慢性肾功能不全、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病及中风等。与存活组比较，死亡组患者基础疾病多，平均年龄明显升高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。同时死亡组患者合并多脏器功能障碍和合并休克者明显高于存活组。本资料显示，合并多脏器功能障碍者无1例存活。

3.2 老年人由于机体的组成和能量代谢都发生了变化，加之多种慢性疾病的影响，使得营养不良发病率不断增高。国外研究表明，在住院患者中，营养不良的发病率为11% ～44%，而住院老人的发病率则更高达29% ～61%［7］。有研究显示营养不良可以延长老年人的住院时间、增加病死率［8］。本资料显示，死亡组患者白蛋白水平明显降低，与存活组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。白蛋白水平与患者预后相关。这与Zamora等［9］报道一致。脓毒症时白蛋白下降的可能原因有:炎症过程引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丢失增加;创伤、烧伤及腹膜炎时通过创面丢失蛋白增加;脓毒症时血管渗透性增加，血管内外白蛋白交换量增加，感染患者白蛋白由血浆进入血管外的量增加3倍。因此，脓毒症时血清白蛋白水平对判断预后具有一定价值，同时提示我们对于本病的治疗注重营养的支持。

3.3 凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，共同形成了脓毒症的病理生理过程。各种感染可从多方面影响机体凝血功能，造成凝血功能紊乱。而老年人的凝血活性本身就较高，在感染等因素的诱发下，更易发生凝血功能异常。有研究发现，血小板及凝血功能的异常可以反映脓毒症的严重程度［10，11］。已有报道证明，在SIRS时，血小板明显减少，且随时间延长而降低［12，13］。本研究显示，死亡组患者血小板平均数较存活组为低，虽差异无统计学意义(P＞0.05)，但死亡组患者中合并血小板减少(低于80×109/L)的人数较存活组多，差异有统计学意义(P＜0.01)，Logistic回归分析，血小板降低与预后相关。血小板减少的原因可能与血液丢失、并发DIC消耗过多等有关。另外，毒素抑制骨髓使其生成减少、本身破坏增多、一些药物性因素及免疫因素等也是血小板减少的原因。

另外，有文献报道血乳酸对脓毒症患者预后判定具有一定的意义，血乳酸越高预后越差［14］。但本资料显示，死亡组患者血乳酸高于存活组，但两者差异无统计学意义(P＞0.05)，回归分析显示也无明显相关性，可能与病例选择，血乳酸检测方法不同有关，这有待以后进一步研究。CRP是一种急性期反应蛋白，由肝脏合成并分泌，目前在临床上应用较为广泛，但除细菌感染外，病毒感染、急性排异反应、心血管系统疾病及手术都可引起CRP的升高，因而对感染缺乏特异性，且浓度的升高与临床预后无关。本资料显示，死亡组患者CRP水平高于存活组，回归分析未显示明显相关。

1 Dambiovskiy VY，Martin AA，Sunderram J，et al.Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States A trend analysis from 1993 to 2003.Crit Care Med，2007，35:1414-1415.

2 Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med，2003，31:1250-1256.

3 戴新贵，艾宇航，蔡业平，等.脓毒性脑病的流行病学特点及高危因素分析.中国全科医学，2009，12:1191-1192.

4 Martin GS，Mannino DM，Moss M.The effect of age on the development and outcome of adult sep sis.Crit Care Med，2006，34:15-21.

5 Silva E，Pedro Mde A，Sogayar AC，et al.Brazilian Sep sis Ep idemiological Study(BASES study).Crit Care，2004，8:R251-R260.

6 周伟雄.老年败血症并发多器官功能障碍综合征危险因素分析.临床和实验医学杂志，2006，5:66-67.

7 Margareta D，Brisnnar KE，Katzarski KS，et al.Nutritional status using mini nutritional assessment and subjective global assessment predict mortality in geriatric patients.J Am Geriatr Soc，2002，50:1996-2002.

8 朱莹，急诊科留院观察老年患者营养状况调查.岭南急诊医学杂志，2006，11:105-106，113.

9 Zamora RJ，Chavin H，Regazzoni CJ.Nutritional status，systemic inflammatory response syndrome and mortality in the elderly hospitalized patient.Medicina，2010，70:233-239.

10 Dempfle CE.Sepsis-associated coagulation disorders.Hamostaseologie，2005，25:183-1891.

11 Yaguchi A，Lobo FL，Vincent JL，et al.Platelet function in sepsis.J Thromb Haemost，2004，2:2096-2102.

12 陈淼，戴李华.全身炎症反应综合征患者凝血功能的研究.中国急救医学，2005，25:547-549.

13 刘禹赓，李春盛.全身炎症反应综合征患者凝血系统功能紊乱的研究.中华内科杂志，2004，43:94-97.

14 Lee SW，Hong Y S，Park DW，et al.Lactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of inhospital mortality in septic emergency patients.Emergency Medicine Joumal，2008，25:659-665.