李峰 谭万龙 刘存东 薛康颐 钟钦 杨建昆

鹿角形结石指充满肾盂至少1个肾盏的结石，对于巨大的鹿角形结石，经皮肾镜(PNL)目前已成为治疗鹿角形结石的首选。在PNL治疗巨大鹿角形结石的过程中，常由于结石进入分支肾盏，肾镜摆动角度大，出血多，易出现肾盏颈撕裂等并发症，不得不中止手术分期取石。在分期取石中，外科医生进行了多种尝试，较常见的处理方法有建立多通道取石，术后联合体外冲击波碎石(ESWL)后再次PNL取石等。本文通过采用上述两种方案治疗鹿角形结石患者，比较两者的相关指标，对巨大鹿角形结石治疗方案的制定提出较合理的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南方医科大学第三附属医院2005年9月至2011年6月的鹿角形肾结石患者175例，首次单通道PNL治疗术后常规腹平片(KUB)检查，结石残留至少1个肾盏内，残余结石表面积＞100 mm2，联合治疗组:86例，男47例，女39例。多通道组:89例，男52例，女37例。多通道组双通道68例，三通道21例。2组患者均于首次治疗后留置双J管与肾造瘘管，术后予抗感染，支持治疗。2组一般资料有均衡性。

1.2 仪器 采用肾镜，国产液压灌注泵，气压弹道及钬激光碎石系统，C臂机，HK-V型体外震波碎石机。

1.3 治疗方法 联合治疗组:对鹿角状结石患者以粉碎结石、解除梗阻为目的，单通道PNL首次治疗后1周采用ESWL治疗，术后3 d复查KUB，再次原通道PNL取石。多通道组:在二次手术中建立第二或三通道。

1.3.1 ESWL:患者取俯卧位，碎石电压14 ～16 kV，冲击次数结石平均2000～2500次;术后3 d行KUB检查，了解碎石效果，观察排石及排尿情况，再次原通道行PNL治疗。

1.3.2 PNL:联合治疗组:患者采取俯卧位，自原造瘘口进入肾镜，借助灌注泵在直视或电视监视下，用气压弹道或激光击碎结石。用高压水流将结石冲出体外。留置双J管于输尿管以及置入肾造瘘管。

1.3.3 多通道组:患者采取俯卧位，自造瘘管注入造影剂，C臂定位下取肩胛线及腋后线间，10～12肋间穿刺，置入肾镜在第一通道监视下满意后扩张，建立第二及第三通道，使用筋膜扩张器，留置16～18 F工作鞘。建立通道后采用弹道或钬激光碎石。

1.4 手术出血估计 应用氰化高铁血红蛋白法测量冲洗液的血红蛋白浓度，通过公式计算术中出血量:失血量(ml)=［样本血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(ml)］/术前患者血红蛋白浓度(g/L)。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用两独样本的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组成功率比较 2组治疗后无残石率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗成功率比较 例(%)

2.2 2组治疗效益及效率分析 2组手术时间及出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗相关指标比较

表2 2组治疗相关指标比较

注:与多通道组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 住院时间(d) 出血量(ml)联合治疗组(n=86) 32±14 15±4*45±15多通道组(n=89)27±12 12±3 50±12

2.3 并发症 2组均无严重出血、感染性休克、周围脏器损伤等并发症发生。术后发热15例(联合治疗组5例，多通道组10例)，经抗感染、对症处理3 d后体温降至正常;造瘘口少量漏尿8例(每组4例)，经更换敷料和通畅引流，漏尿现象均在3 d后消失。

3 讨论

鹿角状肾结石是一种多发的复杂性肾结石。近年来报道鹿角状肾结石占复杂性肾结石的59.57%，微创治疗逐渐成为治疗巨大鹿角形结石的金标准，逐渐取代了开放手术［1］。然而在治疗巨大鹿角形结石经皮肾镜取石治疗过程中，由于结石进入分支肾盏，术中肾镜摆动角度有限，术中出血，手术时间长以致患者难以耐受及其他并发症等原因，需要中止手术，残留的结石需要再次行PNL治疗。有学者认为，再次手术前联合ESWL治疗，即所谓“三文治”疗法利于减少并发症，提高结石清除率［2，3］。通过ESWL粉碎PNL难以达到部位的结石，最后再次PNL，与单纯的PNL相比，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低了PNL的并发症的发生率。同时，再次行ESWL可采用低电压低能量、碎石次数不超过2500次，可减轻大剂量冲击波对机体的损害［4］。具有操作安全、创伤较小、并发症较少等优点。

而多通道PNL可到达单通道难以操作的肾盏并进行碎石，多角度对结石进行清理，效果切确［5］。对于多通道PNL的研究，Hegarty等［6］进行了多通道与单通道2组患者的对比，认为2组患者术后血红蛋白下降差异无统计学意义。

本研究结果提示:在结石清除率方面多通道优于联合治疗组，分析可能由于:(1)肾镜通过多通道能够到达肾盂的数目更广，角度更灵活;对于肾盏内结石合并盏径狭窄者，通道常难以将结石通过狭窄的盏径取出，而多道可直达结石，将结石击碎取出;(2)水流可通过其中一个通道进入，将击碎的结石从另外一个通道冲出，提高取石的效率;(3)ESWL可将结石击碎，但鹿角形结石患者存在不利于排石的解剖因素，排石依然需要PNL辅助，而单通道仍然不易到达原来的分支肾盏;(4)结石的硬度亦为联合治疗的考虑因素。经术后结石成分分析，鹿角形结石最常见的成分为磷酸镁氨(感染性结石)，易复发，残余结石的复发率更高。磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，而一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

选择合适的病例，提高手术技巧有利于增加URL的成功率。根据我们的体会:(1)不宜将胱氨酸结石行ESWL治疗，选择结石影淡且结构松散的小鹿角形结石，有利于提高治疗效果。(2)对于术中出血，由于为Ⅱ期手术，瘘管已形成，术中出血减少，2组出血差异无统计学意义(P＞0.05)。(3)在多通道建立的过程中，由于需要在较高的位置建立通道，损伤胸膜的几率增加［7］，建议在建立高位的通道时将腹部垫枕取出，使肾脏稍下垂，可有效避免穿刺位置过高引起的并发症。建立第二个通道时，可用肾镜通过第一个通道时时监测，也可用B型超声确认胸膜和结肠位置，避免并发症的发生。

综上所述，对于两种治疗结石的方案的治疗效果及住院时间，多通道组优于联合治疗组。在巨大鹿角形结石的治疗中，结合具体病情，选择合适病例，综合考虑现有的设备条件和治疗经验，将有利于提高治疗效率。

1 Daels F，González MS.Freire FG Percutaneous lithotripsy in Valdivia-Galdakao decubitus position:our experience.J Endourol，2009，23:1615-1620.

2 Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chaptall:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis.Urol，2005，173:1991-2000.

3 Lingeman JE.Newmark JR.Wong MYC Classification and staghorn calculi.In:Smith’s controversies in endourology.Philadelphia:W.B.Saunders Company，1996.136-145.

4 高世华.体外冲击波碎石54例临床护理.齐鲁护理杂志，2010，16:28.

5 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，1998，19:469-470.

6 Hegarty NJ，Desai MM.Percutaneous nephrolithoto-my requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single-tract procedures.Endourol，2006，20:753-760.

7 Munver R，Delvecchio FC，Newman GE.Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery.J Urol，2001，166:1242-1246.